一基本情况：

2008年3月14日19时40分，云南省昭通市威信县水洞坪煤矿发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成14人死亡，4人受伤，直接经济损失805.34万元。

二、原因分析：

（一）直接原因：

（1）该矿开采的C5煤层顶、底板均为透气性差的泥岩，（2）煤层瓦斯含量大。（3）突出地点煤层变厚变软，倾角变大，并处于采掘应力集中区域，煤层瓦斯压力大，煤层内出现动力现象特征。（3）作业人员作业人员在瓦斯出现异常、有煤与瓦斯突出预兆的情况下违章放炮，诱发煤与瓦斯突出。

（二）间接原因：

（1）水洞坪煤矿违法违规组织生产

该矿不执行监管指令违规组织生产。该矿《采矿许可证》已过期（有效期2007年10月28日），12月5日和12月10日威信县煤炭工业局分别行通知和下达停正井下一切采掘活动监管指令后仍然组织采掘生产活动。

（2）水洞坪煤矿安全主体责任不落实

三、防范措施：

（一）该矿存在生产安全重大隐患，仍违章指挥、冒险作业。经调查，该矿已经发现井下C5煤层724煤层运输大巷掘进工作面存在煤与瓦斯突出动力现象，并且作业过程中已经出现突出预兆，但该矿未制定并落实“四位一”的综合防治煤与瓦斯突出措施，施工过程中探放，煤矿重大安用煤电钻进行患排查浴運工作。

事故发生当班，作业人员已经发现C5煤层724煤层运输大巷掘进存在煤与瓦斯突出预兆，但煤矿没有采取措施处理，管理人员违章指挥作业人员继续违章冒险作业。

（二）生产组织混乱，存在以包代管现象。

该矿管理人员违章组织生产，加快“出煤进度”，增道加产量，在同一生产区域布置六个作业点进行多头组织生产，煤矿矿长、总工程师指挥从业人员在存在三个作业地点存在串联通风的重大事故隐患的生产区域进行平行作业，并且将采掘工作面承包给个人进行回采、掘进，存在”以包代管”。

（三）安全管理混乱，安全管理责任制不落实矿井生产布局多区段、多立眼、多掘进工作面，、导致矿井通风系统不合理、不稳定、不可靠，生产区域风量不是足：矿井瓦斯管理措施不落实，瓦斯监控系统不能正常使用，监测测数据失真，施工掘进工作面未安设甲烷传感器。矿井局部通风管理混乱，存在串联通风现象。并且，对从业人员培训仅以会待训，安排无特种操作资格人员上岗作业。

（四）制度不健全，措施不完善。

矿井未建立安全生产检査制度、事故隐患报告整改制度、安全生产例会制度，安全生产教育培训制度、安全生产奖怎制度、劳动防护用品理制度，制度不健全。

矿井生产技术管理薄弱，无与生产际相符合的图纸资料；未制定有针对性的作业规程、安全技术措施指导生产；无节后矿并停产检修做事，措施不完善。