一、基本概况

8254水采工作面回风巷顺山棚支护，净高2.1米，下净宽3.0米，棚距0.8米。根据透窝措施要求，该队于8月21日早班在8254回风巷预计透窝处中心偏右方，用1400×200×200毫米方木打了一个木垛加固透窝点，并用一根长4米钢轨作托梁搭在木垛的上方，另一端用卡子卡在工字钢棚上加固棚子。该头预计8月23日夜班与8254回风巷相透，因进尺快，8月22日中班23时许与8254回风巷相透一小断面，约2平方米，零晨l时许，全断面透窝，因下班时间已过不再处理。8月23日夜班，出勤人员少，并考虑小班人员在夜班处理有困难，两头合并施工另一掘进头，透窝口未及时处理，准备早班再处理。

二、事故发生经过

8月23日早6时，队长单存年到队部，值班技术员李常玉向其汇报零号上山已透窝，并与随后到队部的副队长李某等人商量处理、加固透窝点，决定再架2架U型钢棚至老巷中间，并用道木接实，由李某现场负责安全。班长王厚恩到达现场，发现加固位置不合适，便与张树民等运板皮做准备工作。9时20分，李某到达现场，查看透窝口巷道高度不够，即与王厚恩商量处理办法，约9时45分，队长单存年到达现场，查看后便与李某等3人一起对搭在木垛上的托梁进行重新固定。王厚恩在左侧，张树民在右侧将u型卡子卡到顺山棚梁上，李某见东侧卡梁已固定，西侧贴不到卡子上，便跨上一步用肩往上扛托梁。单存年发现后，喊了声“这样不管。”此时，托棚梁上方三架棚已高出棚腿牙口，造成棚子失稳，破坏了该处顶板支架原始平衡，加之顺山棚倾角大，将托梁上方棚拖倒，李某躲闪不及，被托棚梁等物压住脖颈。现场人员立即抢救，并向调度室汇报；10时50分许将李扒出，经现场及医务人员及时抢救无效死亡。

三、事故原因

经事故现场勘查和事故调查分析认为，这起事故是因支架失稳垮落砸人窒息死亡的物体打击造成的事故，是一起措施落实不到位、现场检查不到位的责任事故。

（一）直接原因

8254回风巷顺山棚倾角21度，透窝处为高冒区，接顶不实，棚子没劲，李某处理时用肩扛托棚梁，操作不妥当，造成支架失稳，棚梁垮落。

（二）间接原因

1、掘进三队队长在透窝前安排加固透窝口时，与措施规定要求不符，没有用u型卡子将托梁与棚梁逐架卡牢，给透窝施工留下隐患。

2、、掘进三队技术员没有对措施落实兑现情况进行检查，技术管理不到位。

四、防范措施

（一）加强广大干部职工技术业务素质培训和针对性安全专业知识教育，使他们进一步提高本身的技术安全业务素质，增强安全意识和隐患意识，认真抓好安全工作。

（二）加强技术管理，施工措施编制之前，必须先熟悉现场顶板支护及水、气体等情况，措施要严密、详细、全面、具体，有针对性，并严把审批关，使其具有安全的可操作性。

（三）加强现场管理，施工措施必须落实兑现，强化监督检查。巷道贯通前后，各主要职能科室和分管领导，必须到现场检查措施的落实兑现情况，措施不到位禁止开口或贯通。

（四）加强交岔点的管理，严格执行公司[1996]33号文件，规范临时岔口支护作业，严格按作业规程组织施工。

五、责任人处理

（一）、掘进三队队长没有按照措施规定组织施工，违章指挥，对此事故应负主要责任，给予队长行政撤职处分。

（二）、掘进三队技术员对措施落实情况监督检查不力，对此事故应负一定责任，给予技术员行政记过处分。

（三）给予分管掘进工作的副总工程师行政警告处分。

（四）给予分管掘进工作的副矿长行政警告处分。

（五）有关责任人的经济处罚（略）。