2018年5月14日10时左右，龙岩市永定区大弯科煤矿有限公司大弯科煤矿（以下简称大弯科煤矿）发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失128.8万元。事故发生后，大弯科煤矿未按规定及时如实向有关部门上报。

2020年6月16日后，市、区两级人民政府陆续接到《关于大弯科煤矿恶意隐瞒亡人事故的举报信》。6月19日，根据市、区相关领导批示精神，由区煤炭服务中心牵头、区应急管理局配合，成立调查核实小组，对大弯科煤矿涉嫌恶意隐瞒亡人事故的举报件进行调查核实。调查核实小组通过查阅资料、现场调查、询问相关人员等方式，查实2018年5月14日大弯科煤矿井下发生死亡1人事故的事实，且存在瞒报行为。

2020年9月8日，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，区政府依法成立由区应急管理局牵头，区工信科技局、公安分局、煤炭服务中心、总工会等单位组成的大弯科煤矿“2018·5·14”事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区监察委参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，并邀请两名煤矿安全生产专家对本起事故进行技术上分析和鉴定，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况。现将事故调查结果报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本概况

大弯科煤矿属资源整合项目建设矿井，设计能力9万吨/年。2014年经资源整合后采矿证生产规模为9万吨/年，采矿许可证：C3500002014011120132893（至2024年1月31日），安全生产许可证：（闽）MK安许证字[2006]F165（有效期至2018年12月17日），营业执照统一社会信用代码：9135000077961163XF，矿长为陈上彬，法人代表为陈初增。2018年5月3日经区煤炭服务中心检查验收后报区政府同意复工建设。2019年受煤炭产业政策影响，处于停建状态。

2019年8月27日，根据《龙岩市人民政府办公室关于印发龙岩市2019年煤炭去产能工作方案的通知》（龙政办电〔2019〕29号）文件精神，大弯科煤矿于2019年10月31日经区政府网上公示列入2019年第二批关闭退出的煤矿，同年12月17日通过省级验收，并于12月19日在省工信厅网站公告完成去产能关闭退出。大弯科煤矿硐口于2019年12月立牌进行永久性封闭，矿区目前进行了复垦，矿上工人在矿井关闭后已全部离矿返乡。

（二） 事故发生地点基本情况

事故发生地点为+296水平主运巷扩刷作业点。因事故发生在2018年5月14日，且大弯科煤矿已于2019年底关闭退出，硐口已封闭，无法深入第一事故现场，事故调查组专门聘请2名煤矿安全生产专家，通过事发时当班工人及其他相关人员的描述和专业技术分析推测现场情况为：该作业点为全岩巷道，但岩性相对比较破碎，扩刷前巷道断面约为宽度、高度各1.8米左右，采用木支架支护，木支架间距大概0.8米左右，支架之间用小木头、木板背好。因停工时间长达1年4个半月，井下支护坑木已产生腐烂变质现象，原支护支撑力已减弱或失效。扩刷后巷道断面约为宽度2米、高度2.2米，采用木支护。

二、事故发生经过、事故救援、善后处理及瞒报情况

（一）事故发生经过及救援情况

2018年5月13日早班，大弯科煤矿安排卢祯玉（班长）、李光方、刘衍发等三名工人到+296水平主运巷扩刷作业点进行巷道扩刷作业（原巷道为木支架支护，断面为梯形，宽1.8米、高1.8米，即断面3.3平方米），5月13日早班共扩刷并支护好两个架（扩刷后仍采用坑本支护，宽度2米、高度2.2米，即断面4.4平方米）。

2018年5月14日早班 7点30分左右，卢祯玉、李光方、刘衍发三人到+296水平主运巷扩刷作业点继续进行巷道扩刷作业。8点20分左右到达作业地点后，班长卢祯玉先检查作业地点支护、顶板、通风等情况，并安排李光方和刘衍发两人挖掏老木支架两边的背板、废石，然后用撬棍把老支架取掉重新支护新支架的作业方式，自己在扩刷作业点外15米左右处准备新的木支架材料。事发前，卢祯玉、李光方、刘衍发三人已经支护好一个新的木支架。大概10点钟左右，卢祯玉在继续准备新的木支架材料时，听到扩刷作业地点传来垮塌的声音，立即起身往里走，遇到刘衍发称：“作业地点发生垮塌，李光方被垮塌的支护材料和石渣掩埋”。两人返回垮塌的作业面，见六个支架（包括13日早班和当班维修的三个新支架）全部垮塌，工人李光方被垮塌的支护材料、石渣掩埋，垮塌巷道顶部因失去支护不断掉石渣。卢祯玉马上赶到+296水平猴车道硐室打电话向井口调度室报告发生事故的情况，要求调度救援人员赶往事发地点进行施救。

大弯科煤矿法人代表陈初增14日10点左右听到井下卢祯玉班组所在工作点出事后，第一时间安排井下附近及地面其他人员前往事发地点开展施救。经过五个多小时施救，被掩埋人员李光方救出并运到井口，经井口等候的坎市医院医生、护士现场检查、抢救，确认已死亡。

（二）事故善后处理情况

2018年5月26日，大弯科煤矿与死者家属在福建永宏律师事务所的见证下达成赔偿协议，签订调解协议书和谅解书。死者尸体于2018年5月26日在永定区殡仪馆火化。

（三）事故信息及瞒报情况

事故发生后，大弯科煤矿及相关人员未按照有关规定及时如实向有关部门上报。2020年6月19日，接群众举报称大弯科煤矿涉嫌恶意隐瞒亡人事故后，区政府成立由区煤炭服务中心牵头、区应急管理局配合的调查核实小组（后充实区矿业协调办人员）进行调查核实。调查核实阶段，调查核实小组向大弯科煤矿法人代表陈初增、矿长陈上彬及其他相关人员进行调查询问，所问人员均供述大弯科煤矿工人李光方的死亡是2018年5月13日晚上自己骑摩托车摔倒意外身亡。调查核实小组通过坎市医院救护车出车记录及比对所问询的相关人员笔录发现诸多疑点，对大弯科煤矿工人李光方的死因有质疑，并于2020年8月14日在调查组人员充实后的基础上，继续对坎市医院出诊医生、救护车司机等相关人员进行再询问核实，证实李光方是在大弯科煤矿+296水平主运巷扩刷作业点进行扩刷作业时因冒顶死亡，而非骑摩托车意外摔亡。大弯科煤矿法人代表陈初增、矿长陈上彬及其他相关人员之前所供述的笔录与事实不符，存在瞒报事实的行为。

（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死亡人员基本情况：李光方，男，55岁，掘进工，身份证号5321251963**********，籍贯云南省昭通市大关县高桥镇高桥村，死亡原因煤矿溜方掩埋窒息。

2.事故造成1人死亡，无人员受伤，直接经济损失128.8万元。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

李光方在扩刷巷道时未采取临时支护加固措施，违章拆除原支护背帮、背顶材料，诱发支架失去支撑作用，在拆撤背帮、背顶木头木板和石渣清理挠动、顶板来压等外界因素作用下，诱发支架推倒引发冒顶导致被掩埋窒息死亡。

（二）间接原因

1.企业安全生产主体责任落实不到位，未能严格督促带班领导、安全员等相关人员履行好各自岗位安全生产职责，严格执行事故隐患排查管理制度。

2.企业安全技术措施针对性不强，安全技术措施贯彻落实不到位，培训教育实际效果不理想，未能督促作业人员严格执行作业流程。

3.企业现场安全管理不到位，班组施工期间井下带班领导、安全员均未到作业现场进行隐患排查，班组长隐患排查不彻底。

（三）事故性质认定

根据专家组提交的技术鉴定报告和事故调查组充分的调查、取证和分析，认为本起事故是一起因工人违章作业引发冒顶致1人死亡的一般安全生产顶板责任事故，且为瞒报事故。

四、事故责任分析及处理建议

（一）对事故有关责任人的责任分析及处理建议

1.李光方,大弯科煤矿掘进工。在扩刷巷道时，未能严格执行扩刷作业安全技术措施，在未采取临时支护加固措施的前提下，违章拆除原支护背帮、背顶材料，诱发支架失去支撑作用，在拆撤背帮、背顶木头木板和石渣清理挠动、顶板来压等外界因素作用下，诱发支架推倒引发冒顶导致自身被掩埋窒息死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2.卢祯玉，大弯科煤矿当班班长。岗位职责落实不到位，班前隐患排查不彻底，未能及时发现可能存在的风险隐患。现场执行扩刷作业安全技术措施不到位，未能及时发现并制止李光方违章作业行为，对本起事故的发生负有领导责任。鉴于大弯科煤矿2019年底已经关闭，其本人已经离矿，且在事故调查期间积极配合，不再予以追究。

3.钟志强，安全副矿长。岗位职责落实不到位，未能督促安全员履职到位，安全教育培训工作实际效果差，现场安全管理不到位，对本起事故发生负有领导责任，建议由区煤炭服务中心依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定依法作出处理。

4.陈上彬，矿长。落实本单位安全生产责任制、现场安全管理、安全技术管理和安全教育培训等工作方面不到位，在事故发生后作伪证，瞒报事故，对本起事故的发生负主要领导责任，建议由区煤炭服务中心依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定依法作出处理。

5.陈初增，法定代表人。在事故发生后瞒报事故，指使他人做伪证，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的认定及处理建议

大弯科煤矿未依法履行安全生产主体责任，在岗位责任制落实、现场安全管理、安全技术管理、安全教育培训等方面不到位，导致发生一起死亡1人的一般顶板责任事故，且在事故发生后瞒报事故，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定对其进行处罚。

五、事故的整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，严防此类事故的发生，建议：

1.区煤炭服务中心应督促煤矿企业落实好安全生产主体责任，建立完善各项安全管理规章制度和技术措施，认真开展安全生产培训教育，扎实开展隐患排查治理工作，切实加强对作业现场的安全管理。

2.区煤炭服务中心应加强《中华人民共和国安全生产法》《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的宣传贯彻力度，督促辖区煤矿企业严格落实生产安全事故报告制度，及时、如实报告生产安全事故，坚决杜绝事故迟报、谎报和瞒报。

3.区煤炭服务中心要根据事故调查报告对有关人员处理结果及时报区应急管理局备案。