三、事故发生和抢救经过

    2月29日中班采五队带班领导为队长肖云华，本班计件人员共14人（包括班长李德华）。队长肖云华在班前安排了工作，其中8人放顶（分成四个组作业），6人负责移悬移支架、处理工作面溜子故障和缩运道溜子槽板；对安全生产进行了布置，特别强调了断层处要打好斜撑支柱，要求隐患不处理好不得放顶。班长李德华负责分组分段工作，欧卫东和罗归雄负责第一段回柱放顶，李清阳和谢冬莲负责第二段回柱放顶，第一组溜头段在悬移支架下方有6块槽板，悬移支架上方有7块槽板，共计14块槽板，其它三个段分别为13块槽板。工作面溜尾以下57m处有一条落差为0.6m的断层，第一段与第二段放顶交接口位于下面断层以下4米处。每组回柱工作采用先下后上回柱法。

    值班队长佘军华下井到工作面对工作面进行了全面检查，安排各作业组对隐患进行整改，发现两个断层处均未按要求打斜撑支柱，就用粉笔在现场标注要求整改；队长肖云华下井后督促现场作业人员按要求打好斜撑支柱，但是下面断层处斜撑支柱不好打，只打了一根，没有督促现场人员按措施要求打丛柱。由于中班人员较少，队长就安排值班队长带2人、自己带2人到工作面下部移悬移支架，没有安排管理人员对断层处的回柱放顶作业重点把关。

    当班安监员张孝兴，下井到工作面后，当时没有分段，看到∏梁是移好的，断层处溜子已移，就到掘六队去了，20时返回到工作面，看到第二组已放顶到上部第一个断层下第三块槽板，交待他们要补打加强支柱，但是未现场督促现场作业人员整改到位，后来就到风巷检查瓦斯改牌板去了，22时左右准备出班，在22绞车道-450甩道听到采五队工作面出事了后返回工作面。第二组李清阳和谢冬莲到工作面后，他们按要求补好斜撑支柱、移∏梁、打靠帮支柱，搞完整改后就开始从下往上回柱放顶。

    第一组放顶人员欧卫东和罗归雄先对溜头段进行了整改，并放完顶，然后进入悬移支架段以上回柱放顶。欧卫东和罗归雄上去后发现在断层面处打了一根斜撑支柱，本段有三块槽板未架设基本支柱，于是，他们架完支柱后对本组放顶地段进行了整改，整改了不对山支柱，断层处打了几根靠帮支柱，开始放顶。21时21分，欧卫东和罗归雄负责的第一段回柱放顶工作即将完成，负责回柱的欧卫东准备将最后一根支柱拖出来，罗归雄到上方拿注液枪，此时老塘顶板突然来压，第二组已经放顶区域的一块未得到支撑的离层大矸石（长4.6m、宽1.5m、高1.3-1.9m）垮落，推倒靠老塘侧的两排共10根支柱和丌梁3根，推倒的丌梁击中欧卫东头部和胸部，造成其当场死亡。

    3月2日，矿方与死者家属达成了赔偿协议。

    四、人员伤亡和直接经济损失

    本起事故造成1人死亡，直接经济损失55万元（详见附表）。

    五、事故原因和性质

    （一）事故直接原因

    1、事故地点位于地质变化带（断层），顶板岩石裂隙多，其中有一大块游离矸石，支柱已大部分回出，回柱放顶过程中因其失稳发生推垮型冒顶，，垮落矸石推倒支柱和丌梁。

    2、作业人员在没有对游离矸石附近地段进行特殊处理的情况下进入该区域内作业，游离矸石冒落后推倒支柱及丌梁，作业人员躲避不及，被丌梁打伤致死。

    （二）事故间接原因

    1、现场安全管理不到位。对采面特殊地段没有进行特殊管理，管理人员没有现场把关；回柱放顶前，断层面上、下盘未按规定打好足够的斜撑支柱或丛柱加强切顶支护，支护强度达不到要求。

    2、煤矿安全培训、教育不到位，作业人员安全意识淡薄，自保、联保能力差，现场人员未按要求观察顶板。

    3、回柱放顶分段不合理，未按措施要求将断层及破碎段分在一个组段内。

    （三）事故性质

    经调查认定，这是一起责任事故。

    六、防范措施

    1、周源山煤矿要进一步落实顶板管理制度。坚持安全巡查，发现隐患按规定及时处理，确保支护到位。对采面特殊地段实行特殊管理，每班必须安排管理人员现场把关；变化带按规定打好足够的斜撑支柱或丛柱加强切顶支护，确保支护强度要求；对特殊地段的支柱要进行二次注液，确保支柱初撑力。

    2、井下采煤工作面严格按照作业规程和措施规定进行劳动组合，采面顶板破碎段及断层处，不得分在二个作业组的交接口处，必须分在一个组内，以便于集中处理安全隐患。