二、事故发生及抢救经过

　　10月21日零点班（0：00-8：00），经李玉明、李方松、朱湘凡、陈文4人商量后决定恢复1131探煤巷施工，由生产副矿长朱湘凡带班，当班打了炮眼，眼深1.2m，每眼装药2筒，交接班（8:00）时，在地面放了出班炮。

　　10月21日早班（8：00-16：00），1131探煤巷未安排作业。

　　10月21日中班（16：00-24：00），全矿共22人下井，其中事故当头（即1131探煤巷）共6人，北翼下山掘进头4人，配风下山修理3人, 1131配风巷掘进头4人，+105大巷推车工2人，北翼下山绞车工1人，防突工1人，安全员1人。

　　1131探煤巷6人，分别是班长兼大工苏正光（遇难），大工李定国、小工苏平飞、龙佳华、石爱田（遇难）、万忠红（遇难），当班17:00左右下井，进入当头后就开始出煤矸。

　　18:00左右，防突工李玉先来到1131探煤巷，随后当班安全员苏小平也来到了当头,检查瓦斯0.3%,当时正在出煤矸,看不见当头情况。苏小平只停留了10多分钟就离开了。

　　约20：00时，该当头出了9车煤，当头的煤已基本上出完，并架了3架棚，进尺1.0m左右，当头前方还可架2架棚，空了0.5m高的顶。这时大工苏正光在当头用手镐挖煤，当头出现顶板来压、掉碴现象，正在当头观察的防突专干李玉先发现后，要求该当头停止作业、作业人员往后退一下。苏正光说：“没事，不要紧的。”

　　在苏正光用手镐将顶板的一块松石撬下来时，当头的煤壁开始发颤，并伴有煤炮声，开始是一声，接着煤炮声的频率逐渐增加。李玉先就喊一声“快跑！”然后立即向外撤离，其他作业人员犹豫了一下，接着也向外跑去。在李玉先刚跑到1131探煤巷交叉点时，就听到当头响了一声，并有煤尘扑来，知道发生了突出，于是逆着风流尽力往进风巷跑，直至跑不动了，倒在地上，失去了知觉。

　　在1131探煤巷开门位置以里砍树做棚梁接口的大工李定国见状后往+137m运输平巷回风侧跑去，并倒在了+137m运输平巷尽头。

　　在+105m石门大巷推车工苏金华，感觉到大巷反了风，来到+137m通风行人上山口下面,见上山摔下一个人(李玉先)，得知出了事，马上到主斜井下车场向地面绞车房汇报了情况，要求迅速派人前来营救。

　　地面绞车工接到事故报告的时间为20:50，并立即通知了副矿长李方松。李方松接到事故报告后，立即跑到风井，检查瓦斯浓度达10%以上（10%的光学瓦斯检测仪超过光谱），知道发生了事故，马上从进风井下到+105m水平，碰到苏小平，苏小平说：“我已经跑到事故地点看了，发现事故地点倒翻了几个人，要立即组织抢救。”李方松安排苏小平将倒在通风行人上山中的李玉先、苏平飞两人抢救过来，并立即跑到+137m运输平巷，见风门位置有2人已停止了呼吸（苏正光、石爱田），另有1人（龙佳华）还有脉搏，赶紧进行人工呼吸，龙佳华获救。后来到1131探煤巷开门位置，见里面全部被突出的煤矸堵塞，不能进去，于是沿着回风系统继续搜索，在1131探煤巷开门位置以里20m处，发现1人（李定国）还有脉搏，赶紧进行人工呼吸，李定国获救。

　　矿长李玉明得知事故后，立即下井组织事故救援工作，同时向镇政府及冷水市煤炭局矿山救护队召请救援。

　　21:30，冷水江市煤炭局有关领导及矿山救护队赶到了矿井。在灾区经过近4小时清理搜救，在1131探煤巷开门进去2m位置找到了另1名遇难者（万忠红）的遗体。至此，事故抢救完毕。

　　在开展事故抢救的同时，冷水江市、毛易镇人民政府做了大量善后工作，矿区稳定。

　　三、人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故共造成3人死亡，4人轻伤(详见附件3)，直接经济损失104万元(详见附件4)。事故时突出煤矸20t，煤矸堆积巷道9m,涌出瓦斯1600m3。

　　四、事故原因及性质

　　㈠事故直接原因

　　发生突出的1131探煤巷所处区域煤层瓦斯地质条件复杂，具有严重的煤与瓦斯突出危险。所采取的防突措施没有消除煤与瓦斯突出危险。手镐落煤诱导煤与瓦斯突出，突出物和高浓度瓦斯造成人员伤亡。

　　㈡事故间接原因

　　1、矿井防治煤与瓦斯突出的手段单一，没有建立地面永久瓦斯抽放系统，所购置的移动式瓦斯抽放泵也未投入运行，没有实现先抽后采、先抽后掘。

　　2、该矿在防治煤与瓦斯突出的认识上均存在较大差距。事故前该矿在采掘过程中未曾发生过煤与瓦斯突出，防突意识较差。

　　3、未严格执行“四位一体” 防突措施，防突管理不到位。该矿进行预测孔、措施孔、效检孔施工时没有建立验收制度，孔深得不到保证；允掘距离没有专人把关、管理混乱，生产副矿长、开拓副矿长、技术负责人均可决定；允掘进尺没有控制，现场没有起始标志，存在超掘行为；防突当头在未下达允掘通知单的情况下，仍可组织掘进。

　　4、不执行监管指令。冷水江市人民政府、毛易镇人民政府和煤矿安全监管机构于2007年10月16日和2007年10月18日先后下达指令，严禁组织生产并上锁，严禁1131探煤巷施工，但矿方擅自开锁进行施工。

　　5、安全管理人员配备不齐，安全教育培训不到位。矿井没有配备专职安全员和瓦斯检查员，防突头面没有专职瓦斯检查员；现场作业人员缺乏基本的防突意识和经验，在有明显的突出预兆时，仍盲目进行作业，冒险蛮干。

　　6、安全监管不严，措施乏力。已发现煤矿在防突上存在重大安全隐患和违法组织生产的行为，虽已责令停止生产，但未执行到位。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，本次事故是一起责任事故。

　　五、防范措施和建议

　　冷水江市人民政府及煤矿安全监督管理部门要进一步加强煤矿安全监管工作，督促全市煤矿企业认真吸取“10•21”事故教训。

　　㈠责令青松煤矿认真进行停产整顿。煤矿必须严格按标准制定好停产整顿方案并报冷水江市煤炭局批准；冷水江市煤炭局必须派专人负责该矿停产整顿的落实，督促煤矿逐条逐项地进行整改；整改完成后，必须依照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》的规定程序严格组织进行验收；验收合格后，必须报请冷水江市人民政府主要负责人签字批准。同时必须按批准的整合方案设计和安全专篇进行矿井技术改造施工，技改完成后，须经验收合格并办理好相关证照后方可组织生产。

　　㈡对冷水江市的煤矿灾害要重新评价和认识。随着煤矿开采深度的增加，煤与瓦斯突出的危险逐渐增大，原来从未发生煤与瓦斯突出的矿井，只要在突出井田内、界定为煤与瓦斯突出矿井，必须严格按煤与瓦斯突出矿井的要求进行管理，严格落实“四位一体”综合防突措施。建议聘请瓦斯防治专门机构专家对突出煤层采场应力影响范围及突出的相关指标进行考察，对煤层突出临界值指标进行实际测定，实行“一井一策”，指导矿井制订和实施瓦斯集中整治方案。

　　㈢督促煤矿企业认真开展瓦斯治理整顿。突出矿井必须将瓦斯抽放做为防治突出的主要措施，严格执行“先抽后采、先抽后掘”的瓦斯防治规定；规范采掘布置和生产管理，严禁采掘头面集中布置和集中生产，完善矿井通风系统，保证通风、防突安全设施的建筑质量，提高矿井抗灾能力。

　　凡瓦斯抽放不到位、突出煤层采用非正规采煤方法开采的突出矿井必须立即停产整改。

　　㈣强化煤矿企业安全生产主体责任。要采取强制措施督促煤矿企业健全安全生产责任制和各项安全制度，完善安全生产管理机构，配备必须的安全生产管理人员和特种作业人员；加强对职工安全教育培训，提高职工自救、互救能力；煤矿企业必须落实安全生产隐患排查、治理和报告制度，发现存在重大隐患，要立即停止生产并及时报告。

　　㈤要加强对煤矿的安全监管。必须明确和严格落实煤矿安全监管责任，对煤矿的安全监管不能流于形式，更不能心慈手软，措施要得力，监管必须到位。对煤矿监管不到位的相关责任人要严肃处理，对煤矿不执行煤矿监管监察指令的要依法予以关闭，以起到警示和教育作用。

　　㈥要依靠科技兴煤，提高煤矿安全基础和管理水平。要从战略上明确方向，重点解决防突、采煤方法、支护方式改革，大力推广地面永久瓦斯抽放系统、单体液压支柱壁式采煤工作面，合理规划地面工业广场和生产生活设施，提升煤矿的形象。