三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　在处理主井井筒火灾的过程中，矿长和管理人员冒险灭火作业，违章指挥人为切断主要通风机电源，停止井下抽风，致使井下风流方向突然逆转，高浓度CO有毒气体无法排出，造成正在灾区灭火作业的五人中毒。

　　（二）间接原因

　　1、该矿安全管理不到位，没有严格执行重大灾害应急预案和防灭火技术措施。在查明发火地点和原因后，对火势的蔓延程度和火情的危险性估计不足，在明火范围迅速扩大的情况下，没有及时撤离火灾现场，等待专业救护队进行灭火，而在没有安全员和瓦检员监护检查的情况下违章冒险进行灭火作业。

　　2、该矿安全责任制度落实不够，安全意识淡薄。事故前5小时矿井监测监控系统开始持续报警，总回风CO传感器显示数据超限并逐渐增大，未引起矿方高度重视，反应迟缓，没有及时查明原因进行处理，直到井下人员发现烟雾升井汇报后，才组织人员下井侦查，且没有制定灭火的具体方案，采取的灭火措施不当，盲目处置，延误了有效处理着火点的最佳时机。

　　3、矿井“一通三防”管理不到位，瓦斯检查制度不落实，不执行密闭巡回检查制度。没有对采空区和巷道火区密闭进行有效管理，未进行火区巡回检查和观测有毒有害气体浓度和温度，没有发现原采空区密闭不严出现漏风，也不能及时发现发火征兆和处理高温火点。

　　4、该矿安全隐患排查治理工作不到位，没有建立完善的火灾监测系统。未制定有针对性的开采易自燃煤层的综合预防煤层自然发火措施，没有建立自然发火预测预报制度和定期检查分析矿井存在的防灭火安全隐患。事故前一天马鬃山地区发生地震后，也没有组织有关人员对井下是否发生异常情况进行检查。

　　5、该矿对职工的安全培训教育不够，职工安全意识淡薄，缺乏井下灭火的基本知识，对一氧化碳气体的危害认识不足，在处理井下火灾时没有检测灾区有毒有害气体浓度，没有使用安全防护器具，也没有采取任何安全防护措施。

　　6、肃北县安全生产监督管理部门安全监管职责履行不够，金庙沟矿区安监站和救护队没有严格落实值班制度，事故发生时全部人员外出检查，没有留守值班人员；日常监督检查不严不细，没有发现该矿长期不检测一氧化碳气体浓度和温度，未督促该矿严格落实火区巡回检查制度；虽然在事故前一天对井下和地面进行了安全检查，但没有检查发现该矿存在发火预兆的安全隐患。

　　（三）事故性质

　　通过调查取证、查阅有关图纸资料，经过综合分析，认定酒泉市肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿“9•19”较大瓦斯事故是一起责任事故。

　　四、对事故有关责任人员的处理建议

　　（一）免予追究责任的人员

　　1、康应东，矿长，主管矿井安全生产全面工作。不落实隐患排查治理工作制度，在主井筒火势迅速蔓延的情况下，不执行重大灾害应急预案和防灭火技术措施，冒险进行灭火作业，违章指挥人为切断主要通风机电源，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，不再追究责任。

　　2、马文魁，副矿长，分管矿井机电运输工作。在发现和处理主井筒火灾时，对火势的蔓延程度和火情的危险性估计不足，不执行重大灾害应急预案和防灭火技术措施，违章进入灾区冒险灭火作业，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，不再追究责任。

　　3、成国荣，技术员，分管矿井“一通三防”管理工作，不执行火区巡回检查制度，未督促检测有毒有害气体浓度和温度，没有检查发现采空区密闭不严出现漏风，未制定有针对性的开采易自燃煤层的综合预防煤层自然发火措施，没有建立自然发火预测预报制度；在处理主井筒火灾时，对存在的安全隐患认识不足，违章冒险进行灭火作业，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，不再追究责任。

　　4、郭效学，采煤队长。安全意识淡薄，缺乏必要的灭火知识，不执行重大灾害应急预案和防灭火技术措施，违章进入灾区冒险灭火作业，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，不再追究责任。

　　5、赵国兴，采煤工。安全意识淡薄，缺乏必要的灭火知识，在没有检测灾区有毒有害气体浓度，没有使用安全防护器具和未采取任何安全防护措施的情况下，违章进入灾区冒险灭火作业，对事故的发生负有主要责任。鉴于其在事故中受伤，免予追究责任。

　　（二）给予政纪处分人员

　　1、于斌，采煤班长。安全意识淡薄，缺乏必要的灭火知识，在没有检测灾区有毒有害气体浓度，灭火人员未使用安全防护器具和未采取任何安全防护措施的情况下，盲目听从指挥，违章通知人为停止井下抽风，对事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款的规定，建议给予于斌处以1万元的行政罚款。

　　2、诸葛志文，中共党员，肃北县凯富矿业公司金庙沟煤矿董事长。安全责任制落实不够，在得知井下发火时，未严格执行重大灾害应急预案，没有及时组织撤离灭火人员，等待专业救护队进行灭火，也没有及时制止管理人员违章指挥和冒险作业，对事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款的规定，建议给予诸葛志文处以3万元的行政罚款。

　　3、王益辉，肃北县凯富矿业公司金庙沟煤矿现任法人代表。安全责任制不落实，对职工安全培训教育不够，没有认真贯彻重大灾害应急预案，也没有组织对重大灾害处置措施进行演练，长期不在煤矿，对矿井安全生产疏于管理，对事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款的规定，建议给予王益辉处以2万元的行政罚款。

　　4、列金龙，中共党员，肃北县安全生产监督管理局金庙沟安监站工作人员。作为驻矿安监员，安全监督检查不严不细，没有检查发现该矿长期不检测一氧化碳气体浓度和温度，未督促该矿严格落实火区巡回检查制度；事故前一天对该矿井下和地面进行安全检查时，没有检查发现该矿存在的安全隐患。对事故的发生负有重要责任。建议给予列金龙行政记过处分。

　　5、相宏，中共党员，肃北县安全生产监督管理局金庙沟安监站副站长兼矿山救护中队队长，主持安监站全面工作。多次带领人员对该矿进行日常安全检查，没有发现该矿存在的安全隐患；安全监管措施不力，没有严格落实值班制度，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予相宏行政警告处分。

　　肃北县凯富矿业公司金庙沟煤矿“9•19”较大瓦斯（CO中毒）事故的发生，暴露出肃北县安全生产监督管理局在煤矿安全监管方面存在漏洞，煤矿安全监管不力，建议责令肃北县安全生产监督管理局向肃北县人民政府作出深刻的书面检查。

　　五、对事故责任单位实施行政处罚的建议

　　酒泉市肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿发生一起较大瓦斯（CO中毒）事故，造成4人死亡，1人受伤。该起事故是一起责任事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款的规定，建议给予酒泉市肃北县凯富矿业有限公司金庙沟煤矿处以34万元的行政罚款。

　　以上对事故单位及责任人共处以40万元的行政罚款。

　　六、防范措施和建议

　　（一）该矿要深刻汲取事故教训，制定切实可行的灭火方案和安全技术措施，认真落实防灭火措施和火区管理制度，只有经取样化验证实火已熄灭后，方可允许启封作业，但必须由专业救护队负责启封工作，绝不允许私自打开井口密闭，擅自组织人员入井。

　　（二）矿井要加强“一通三防”技术管理工作，强化现场管理和安全基础管理，深刻汲取事故教训，严格落实瓦斯检查制度，必须认真检测一氧化碳气体浓度和井下温度，在日常自查自纠和安全隐患排查治理工作中，加强对火区的检测和密闭的管理，及时消除事故隐患，防止同类事故发生。

　　（三）该矿要严格按照国家七部委下发的《关于加强小煤矿安全基础管理的指导意见》的规定，补充修订各种管理制度，尤其要完善防灭火的各项制度和措施，认真编制有针对性的重大灾害应急预案并组织进行演练，坚决杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的现象。

　　（四）矿井要重新建立健全安全生产管理机构，配齐安全生产管理人员，认真组织开展“三项岗位人员”的培训和全员安全培训教育工作，所有下井人员必须做到应知应会，熟悉本矿井下各种灾害的预防措施，按照规定经过培训考试合格后方可下井作业。

　　（五）矿井要认真执行隐患排查治理制度和各项规定，切实落实企业的主体责任。对历次省、市、县煤矿安全监管监察部门查出的隐患和问题，要按照“四定”的原则进行整改，经市、县煤矿安全监管部门验收符合安全条件后，方可恢复生产。

　　（六）肃北县安全生产监督管理部门要进一步加强对煤矿的安全监管和日常检查工作，认真落实安全监管责任，加大监管力度，督促煤矿认真落实各项制度和措施，切实排查和治理安全隐患。同时要加强值班和驻矿盯守工作，认真组织学习专业知识和有关法律法规，不断提高业务能力和执法水平。