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吴川市大山江街道广东宏博鞋业有限公司“9·14”机械伤害死亡事故调查报告

文档来源: 吴川市人民政府
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更新时间: 2021年02月05日
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吴川市大山江街道广东宏博鞋业有限公司“9•14”机械伤害死亡事故调查报告 2020年9月14日15时27分,吴川市大山江街道广东宏博鞋业有限公司鞋面车间搅拌作业过程中发生一起机械伤害死亡事故,致1人死亡,直接经济损失70万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,2020年9月16日,吴川市人民政府批准成立了由市应急管理局局长林炎辉为事故调查组组长,市监委、市应急管理局、市公安局、市总工会、市人社局等有关人员组成的吴川市大山江街道广东宏博鞋业有限公司“9•14”机械伤害死亡事故调查组(以下简称“事故调查组”), 并聘请有关技术专家配合开展事故技术调查工作。 按照“四不放过”原则,事故调查组经过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并提出了事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下: 一、事故基本情况 (一)事故单位基本情况 广东宏博鞋业有限公司成立于2010年12月13日,注册地址为吴川市大山江街道325国道边(之四),统一社会信用代码为91440883566633552X,公司性质为有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人何日景,从业人员40人,注册资本1000万元,经营范围为生产、销售皮鞋、塑料鞋及塑料制品,货物进出口。该公司设总经理、副总经理、厂长(车间主任)各1名,公司下设EVA车间、带面车间、压鞋车间、机修、包装管理、收物料、保安等8个部门。该公司基本建立安全生产管理台账,但安全生产责任制、相关设备安全操作规程未健全,员工安全教育培训、隐患排查治理等资料不完善,未制定科学实用生产安全事故应急预案。公司未配备专职或兼职安全管理人员,安全管理混乱。 (二)涉事设备基本情况 涉事设备为企业自制拌料机,未制定正式的安全操作规程。该自制拌料机由钢结构拌料缸(Φ:86cm,h:71.7cm)、钢结构底座(h:38cm)、搅拌桨(329 r/min),拌料机大皮带轮(直径:700mm).小皮带轮(直径:160mm),双按钮控制开关、搅拌电机(转速1440r/min)等主要部件组成,拌料缸底部有开闸式卸料口。该拌料机双按钮开关破旧,表面物料沉积严重,右上角有缺口,拆解后内部有沉积的树脂颗粒和粉尘。 (三)事故现场勘查情况 事故地点为广东宏博鞋业有限公司一楼鞋面车间拌料房,地面杂物较多,安全通道较为狭窄,现场环境比较潮湿。东北向有涉事拌料机一台,拌料机双按钮启动开关破旧,表面物料沉积严重,右上角有缺口,钢结构支撑架上有一把干净的毛刷。西南向大门内两侧乱堆放大量袋装聚氯乙烯(PVC),东南向放置颜料架,旁边物料摆放较为混乱。拌料房门外左侧消防栓处堆放袋装聚氯乙烯及黑色油料桶,门外右侧挂有两个灭火器及灭火器使用方法牌。 (四)属地政府对事故企业安全监管情况 吴川市大山江街道办事处应急办(原安监办)于2020年5月27日和7月16对广东宏博鞋业有限公司的安全生产管理制度、工作台账、作业现场消防安全等进行了检查,检查中未发现安全隐患和问题,但对广东宏博鞋业有限公司提出了进一步加强安全生产工作和加强日常管理的建议。 二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况 (一)事故发生经过情况 9月14日下午14时28分10秒,毛仕军进入鞋面车间开始搅拌作业,15时27分01秒毛仕军装完搅拌好的制鞋原料后,按下拌料机开关的停止按钮,在没有断开空气开关情况下,双脚踩上了拌料机的两侧钢结构支撑架上,俯身弯腰伸手进拌料机徒手清理缸壁和底部余料,这时搅拌机突然启动,将毛仕军卷入搅拌缸内,致其当场死亡。 (二)事故应急处置情况 事故发生时,隔壁带面车间正在换料的三色工毛仕江、彭艳突然听到异常的机器声音,顺着声音的方向看过去,看到拌料缸上面挂着东西在转,估计出事了,两人立即跑到拌料车间,看到毛仕军的身体挂在拌料机上转。毛仕江第一时间断开电源关停设备,彭艳跑出去呼救,此时死者已被高速旋转的搅拌桨叶搅成碎块。随即厂长、机修等人到达事故现场,厂长曾康水通过张江霞(何日景妻子、公司管理人员)通知在外地出差的主要负责人何日景回公司处理事故事宜,随后拨打110报警。15时40分,广东宏博鞋业有限公司主要负责人何日景向大山江街道办事处报告了事故情况,大山江街道党工委委员、办事处副主任陈凯于16时10分在事故现场向应急管理局报告了事故情况。 接警的大山江派出所民警于15时45分赶到事故现场维护秩序、调查取证,并通知法医到事故现场进行鉴定。接到事故报告后,大山江街道、市应急管理局主要负责同志带领相关工作人员第一时间赶到事故现场,组织保护现场和协调事故处置,并及时了解事故基本情况。17时30分左右,法医鉴定取证完成,殡仪馆工作人员开始清理死者尸身。 市委、市政府领导高度重视,对事故调查处置工作提出了明确要求。 (三)事故善后处理情况 事故善后处理工作已全部结束。 (四)事故应急处置评估 事故发生后,大山江街道办事处和市政府相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估,事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效,没有次生事件发生。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 (一)死亡人员情况 毛仕军,男,48岁,汉族,贵州省六枝特区人,广东宏博鞋业有限公司鞋面车间拌料工,在事故中死亡。 (二)直接经济损失情况 吴川市大山江街道广东宏博鞋业有限公司“9•14”机械伤害死亡事故造成直接经济损失70万元。 四、事故原因和性质 事故调查组经过事故现场勘查及调查取证,对造成这次事故的原因分析和性质认定如下: (一)直接原因 1. 拌料机启动开关破损有缺口,杂物颗粒和粉尘进入开关内吸附在开关触点上,杂物吸潮触点爬电触发电机通电启动,导致将正在作业的毛仕军卷入拌料缸内致死,是事故发生的直接原因之一,也是事故发生的主要原因。 2. 鞋面车间拌料工毛仕军安全意识淡薄,在没有彻底断开电源情况下冒险作业,是事故发生的直接原因之二。 (二)间接原因 1. 广东宏博鞋业有限公司企业主体责任不落实。未明确各岗位的责任人员和责任范围,不能保证安全生产责任制的落实 ,机械设备得不到维护保养;未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训 ;未认真执行生产安全事故隐患排查治理制度,不能及时发现并消除事故隐患 ;主要负责人、安全管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力 ,现场安全监管缺位,不能及时发现并制止作业人员冒险作业行为,是事故发生的间接原因之一。 2. 大山江街道办事处安全生产工作部署不细,督促不力。街道应急办(原安监办)对广东宏博鞋业有限公司安全监督检查走过场,检查未能发现广东宏博鞋业有限公司在安全管理、安全防护等方面存在安全隐患和问题,是事故发生的间接原因之二。 (三)事故调查中发现的其他情况 在事故调查中发现:广东宏博鞋业有限公司企业生产作业现场在消防警示标志标示、作业平台安全防护、消防和疏散通道、用火安全管理、碎料机作业方式和升降机安全防护等方面也存在安全隐患。 (四)事故性质 经调查认定,吴川市大山江街道广东宏博鞋业有限公司“9•14”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。 (五)事故主要教训 1. 广东宏博鞋业有限公司未认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规规定,单位管理层安全生产法律意识不强,安全管理责任制不明确,对安全技术管理、现场管理不熟悉,导致现场作业安全管理混乱不到位。 2. 吴川市大山江街道办事处对安全生产重视不够,在增强工作人员责任心、提高安全监管业务能力等方面工作不落实。 五、事故有关责任人员、责任单位的责任认定和处理建议 事故调查组认为,吴川市大山江街道广东宏博鞋业有限公司“9•14”机械伤害死亡事故,造成1人死亡,直接经济损失70万元,在社会上造成不良影响。为吸取事故教训,教育和惩戒有关责任人和责任单位,根据有关法律法规规定,对该起事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议: (一)免予追究责任人员建议 毛仕军,男,48岁,贵州省六枝特区人,广东宏博鞋业有限公司鞋面车间拌料工,安全意识淡薄,在没有彻底断开电源情况下冒险作业,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故发生负主要责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免予责任追究。 (二)对有关责任人员及责任单位的处理建议 1.曾康水,男,59岁,吴川市博铺街道人,广东宏博鞋业有限公司厂长,负责安全管理工作,未认真履行安全管理责任,建议广东宏博鞋业有限公司免去其厂长职务。 2. 洪仔,男,1976年2月4日生,中共党员,大山江街道办事处原安监办负责人。未能正确履行职责,对广东宏博鞋业有限公司落实企业安全生产主体责任指导督促不力,对事故发生负有责任,建议纪检部门对洪仔进行责任追究。 3. 陈凯,男,1968年11月4日生,中共党员,大山江街道办事处党工委委员、副主任,分管安全生产领导。未能正确履行职责,对应急办(原安监办)监督检查工作中存在的问题失察,对事故发生负有一定责任,建议纪检部门对陈凯进行责任追究。 4.大山江街道办事处安全生产工作部署不细,督促不力,责成其向吴川市人民政府作出深刻检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加强和改进安全生产工作。 (三)行政处罚建议 广东宏博鞋业有限公司未落实企业主体责任,对事故发生负有责任。建议由吴川市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定,对广东宏博鞋业有限公司 以及主要负责人何日景 实施行政处罚。 (四)其它建议 按照《湛江市落实企业安全生产主体责任整治工作实施方案》(湛安〔2020〕4号)的有关规定,建议大山江街道办事处对广东宏博鞋业有限公司主要负责人进行约谈,并予以通报。广东宏博鞋业有限公司主要负责人、安全管理人员应当在三个月内接受安全生产培训教育。 六、事故防范及整改措施 (一)全面认真落实企业主体责任。广东宏博鞋业有限公司要痛定思痛,深刻吸取事故教训,切实抓好隐患整改。 1.建立健全企业安全生产责任制。2.健全企业安全管理制度和安全操作规程。3.认真组织安全培训教育,开展事故警示教育,提高全员安全意识。4.组织一次专业性的隐患排查治理,建立完善企业安全生产隐患排查治理等资料台账。5.组织制定企业生产安全事故应急预案并备案,定期进行预案演练。 (二)认真履行属地监管责任。大山江街道办事处要高度重视安全生产工作,完善安全生产各项工作措施,提升监管能力,加强对辖区企业安全监管,要组织开展一次全面的安全事故隐患排查,切实消除事故隐患,防范各类事故发生。 (三)在全市开展制鞋企业专项整治行动。相关镇(街道)要切实履行属地监管责任,健全工作制度,落实工作措施,全面排查治理制鞋企业安全隐患,建立健全企业安全生产责任制和管理制度,建立完善安全生产工作台账,及时排查治理事故隐患问题。 吴川市大山江街道广东宏博鞋业有限公司 “9•14”机械伤害死亡事故调查组 2020年12月11日
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