一、事故经过

　　2月2日上午，黑龙江省新华发电厂锅炉分场主任孙××向本体班副班长长曹××安排3号炉捞渣机和碎渣机的改进工作。下午，本体班班长王××利用3号炉甲制粉系统停运，磨煤班处理缺陷的机会，将此项工作分成两个组，一组共5人由付××负责，调整捞渣机刮板间距；另一组4人由曹××负责，处理碎渣机内部冲灰水管。14时10分，两个组先后进入现场，曹××在零米值班室用电话与3号炉司炉王××联系，要求停止捞、碎渣机运行。曹放下电话后，告诉零米值班员苏××、韩××说：“司炉已经同意停捞、碎渣机”。并要求在操作按钮处挂上“禁止操作”牌。曹等人将碎渣机人孔门打开，为防止有人误操作，在碎渣机辊子上部辅设了一块长1m、宽1.3m的钢板，火焊工杨××（女）和卢××进入碎渣机内割水管，曹发现水门不严到碎渣机侧面去叫门。

　　14时45分，负责调整捞渣机刮板间距的小组需要转一下捞渣机，小组负责人付××让工作组成员李××到零米值班室要求启动捞渣机，值班员韩××两次对李说：“碎渣机中有人，不能启动，”李说：“没人，可以启动”。韩没到现场检查，按启动程序转起了碎渣机，在碎渣机旁叫门的曹××听见碎渣机的启动声，马上跑到控制室将其停止，这时卢××（男，32岁）的右腿已被绞住，救出后送大庆医院抢救，当晚做了右腿高位截肢手术。

　　二、事故原因

　　（1）锅炉本体班检修捞渣机、碎渣机两项工作都没有按规程规定办理工作票，属于严重违章作业。

　　（2）捞、碎渣机同时检修，又是交叉作业，班组没有组织事前危险点分析，未制订可靠的安全措施，工作前班长又未组织两个工作组成员在一起布置安全措施。

　　（3）班长布置工作不细，分工不明确，没有明确谁是工作总负责人（监护人），谁是工作联系人，组织工作混乱。

　　（4）班长作为工作总负责人（监护人），在监护过程中没有认真履行监护职责，离开现场去处理其他缺陷时，又不指派临时监护人，副班长也离开监护岗位做其它工作，严重违反工作监护制度。

　　（5）在碎渣机内工作虽然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣机在不停电的情况下进去作业，属于违章冒险作业。

　　（6）零米值班员对检修人员无票作业不但没有制住，而且又听检修人员指挥，随便停止运行设备，转为检修状态，又没有向司炉或班长汇报。

　　（7）检修人员提出要求设备试转，运行人员虽然两次提出异议，但启动设备之前，没有按规程规定到现场进行实际检查，就启动了转动设备，是造成此次事故的直接原因。

　　（8）安全管理要求不严，工作不细，培训教育流于形式，职工素质低，安全意识不强，习惯性违章严重。

　　三、暴露出的问题

　　（1）安全生产管理比较混乱，安全责任制不落实，习惯性违章没有从根本上杜绝，无票作业等违章现象时有发生。

　　（2）安全意识不强，人员素质低，没有认真进行作业前危险点分析和安全交底工作。

　　（3）安全职责不明确，责任心不强，安全生产责任制没有落到实处。

　　（4）安全监察不到位，各级领导和专业人员没有明确的岗位标准。

　　四、防范措施

　　（1）严格执行安全工作规程，在工作票使用范围，必须履行工作票制度，严禁无票作业。

　　（2）每项工作开工前，必须由工作负责人组织进行事前危险点分析，制定安全措施，全体工作人员要明确具体危险点及防范措施，并签字后方可开始工作。

　　（3）一切转动机械的检修和消除缺陷，必须断开电源。低压设备特殊需要频繁启动方能作业的项目，也必须开工作票，可以不断电源但必须设专人负责、专人监护，启动按钮应挂明显标志，要派专人在开关处严看死守。

　　（4）工作许可人必须由运行正、副班长担任。经班长提名车间批准的有能力正确执行和检查安全措施的独立值班人员，只能担任本岗位管辖设备的许可人，其他值班人员无权受理检修提出的启停设备要求，

　　（5）工作负责人必须严格履行监护职责，指定从事监护工作的人员，不得进行其他任何工作。离开现场时，必须指定专人代行监护职责。

　　（6）转动机械启动试运前，必须履行试转停送电联系单，运行人员操作前必须到现场检查工作组成员确已全部撤离现场后方可启动设备。

　　（7）制定各级领导和安监、生技专业人员到位标准。班组一般设备消除缺陷由班长或安全员到位把关。执行工作票的工作车间级领导及安全员要到位。大型操作或作业由副总以上领导和安监、生技专业人员提前到现场监督检查安全措施落实情况，充当第二监护人。