2020年8月20日8时40分许，平凉新安煤业有限责任公司井下3煤回风巷下段发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失211.34万元。

2020年8月21日，依据相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市应急管理局及崇信县人民政府、应急管理局、能源局、公安局、纪委监委、总工会依法成立了平凉新安煤业有限责任公司“8·20”事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开联合调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及相关责任人的处理建议和防范措施。

一、事故单位基本情况

（一）矿井概况

平凉新安煤业有限责任公司（以下简称新安煤矿）位于甘肃省平凉市崇信县境内，是徐州矿务集团有限公司于2004年7月在甘肃省投资成立的全资子公司。矿井于2005年7月开工建设，2011年10月建成。矿井地质储量1.1亿吨，可采储量7425万吨，设计生产能力90万吨/年。2020年3月，生产能力由90万吨/年核增至150万吨/年。矿井内可采煤层5层，分别为煤1、煤2-3、煤3、煤4、煤5，开采深度为+250m～+1100m。煤层自燃倾向性为自燃，煤尘具有爆炸危险性，瓦斯等级为低瓦斯，水文地质类型为中等。

矿井采用立井单水平开拓方式，共有3个井筒，分别为主立井、副立井和回风立井，通风方式为中央并列抽出式，采煤工艺为综采放顶煤。矿井划分为 2 个采区开采，分别为近水平采区和上山采区，现生产采区为近水平采区。目前井下布置1个采煤工作面为5204综放工作面，4个掘进工作面为3205运输道、3205材料道、3煤回风巷上段及3煤回风巷下段掘进工作面。井下用电负荷由+535m水平中央泵房变电所供给，近水平采区变电所两段母线采取分列运行方式，承担采区的采煤、掘进以及运输设备的供电。矿井装备有监测监控、人员定位、供水施救、压风自救、通讯联络、紧急避险等系统，并正常运行。

（二）“三证一照”情况

事故发生时，矿井“三证一照”齐全有效。

（三）巷修工区基本情况

新安煤矿巷修工区负责3煤回风巷下段掘进施工，工区在册员工116人。其中，管理人员7人，钳工4人，电工4人，辅助班42人，生产班51人，其它人员8人。事故当班，该工区负责的掘进工作面正常作业。

（四）事故发生前矿井状态　　事故发生时矿井处于正常生产状态，当班带班矿领导为副总工程师狄敬远。

二、事故区域情况

（一）3煤回风巷情况

3煤回风巷是矿井为优化通风系统施工的巷道，设计长度为771m，分上下两段掘进。3煤回风巷下段设计长度为330m，由巷修工区施工，至2020年8月20日事故发生时已掘进169m。

（二）事故地点情况

事故地点位于3煤回风巷下段55kW绞车硐室内。该硐室处于面向掘进工作面的左手侧，距离3煤回风巷与3煤胶带巷交叉口120m，硐室高2.5m，宽3.6m，深3m。绞车硐室口安装有一台JYB-40×1.25型绞车（55kW调度绞车），绞车电机伸入硐室内。绞车硐室内有两台开关，其中一台为原55kW绞车已坏的开关。该开关紧靠硐室右帮放置，电源侧和负荷侧共4根电缆已全部拆除，挂在右帮，两根信号电缆未拆除，接线腔螺栓已拆除，开关手把置于分断位置。距损坏的绞车开关外侧0.5m处放置有另外一台开关，接线腔上盖已打开，为准备接线的开关。

（三）3煤回风巷下段供电系统概况

3煤回风巷下段电源由第一胶轨联巷Y-108#移动变电站供给，在移动变电站负荷侧安装一台KBZ-400/1140(660V) 型馈电开关作为一级保护，为1号馈电开关，电压等级为1140V，该馈电开关为3煤回风巷下段掘进工作面机电设备及3煤胶带巷胶带运输机供电。距离3煤回风巷下段55kW绞车硐室向外15m处左帮安装一台KBZ-400/1140(660V) 型馈电开关，作为二级保护，为2号馈电开关，该馈电开关为3煤回风巷下段掘进巷道40kW刮板输送机、55kW调度绞车、45kW卧底机和照明综保供电。

（四）2号馈电开关使用情况

2020年7月8日，新安煤矿机运部对2号馈电开关进行检修，更换真空接触器（出厂日期：2018年11月）、接线腔端子排，检修完毕试验正常后入库备用。

2020年8月16日，巷修工区领取该馈电开关，于8月18日早班安装在3煤回风巷下段绞车硐室外15m处作为二级保护使用，8月19日早班对55kW绞车进行供电时，该馈电开关停送电正常。

经勘察人员现场测试，将1号馈电开关送电，2号馈电开关手把置于分断位置时，其负荷侧连接的55kW绞车电源电缆两相带电，一相不带电。

（五）矿井相关管理制度及规程措施的制定情况

1.《防爆设备入井安装、验收制度》规定：“防爆电气设备、小型电气安装、试运行后，由矿组织技术、机电、安监、安装、使用等有关部门检查、验收”。

2.《机电维修工安全操作规程》第十四条规定：“电气设备停电后，开始工作前，必须用供电电压相符的测电笔进行测试，确认无电压后进行放电，放电完毕后开始工作”。

3.《停送电制度》第六条规定：“停电检修的开关必须执行停电、验电、放电、打接地线的停电操作程序和先拆除接地线、再申请送电的送电操作程序”。

4.《工作票制度》第一条规定：“一切运行中的电气设备上的工作，均应按规定使用工作票，严禁不使用工作票在运行中的电气设备上工作”。

5.《设备包机制度》第一条规定：“所有运行设备实行包机制度，包机人对所包设备的管理、使用、维修保养，安全运行及场所各种规章制度的执行和标准化机房建设全面负责”。

6.《设备管理制度》第四条规定：“各单位对所使用、管理的机电设备要实行包机制，每台设备要挂牌并标明用途”。

三、事故发生经过、救援过程、善后处理情况

（一）事故经过

8月20日6时20分，巷修工区区长马跃主持召开早班班前会,布置当班工作任务。该工区当班出勤22人，其中机电维护班3人、生产班12人、巷道起底5人、跟班干部1人、区长1人。会上，马跃安排了当班工作任务，强调了安全注意事项。

约7时，马跃接到井下夜班电钳工周玉龙电话汇报，3煤回风巷下段55kW绞车开关故障，造成1号馈电开关跳闸，经确认为55kW绞车开关换向器烧坏。马跃便安排维护班长张广西带领维护班下井处理。

8时20分，张广西带领维护人员赵斌、张小六到达3煤回风巷下段工作地点，张广西确认2号馈电开关手把置于分断位置，为防止误送电，又拆除了熔断器，并在开关上悬挂了“有人工作，禁止合闸”警示牌，准备用喷浆机开关更换已烧坏的绞车开关。3人将喷浆机开关挪移至绞车硐室后，检查确认绞车开关未带电并进行了放电，然后由赵斌负责拆卸烧坏的绞车开关电源侧和负荷侧电缆，张小六负责打开喷浆机开关上盖。完成上述工作后，为了更换55kW绞车开关不影响3煤胶带巷胶带运输机的运行，3人商定，由张广西负责给1号馈电开关送电，赵斌负责在绞车硐室看护，张小六负责检查刮板输送机周围设备情况。8时40分许，1号馈电开关送电后，在附近的跟班副区长柳振海听到赵斌喊叫，便迅速赶到事发地点，发现赵斌触电受伤，躺在绞车硐室地上。

（二）救援过程

事故发生后，柳振海立即组织正在附近作业的杨书健、杨海龙等人对赵斌进行心肺复苏，同时汇报调度室。

调度室接到汇报后，立即启动生产安全事故应急预案，安排矿井相关负责人带领专业技术人员、兼职救护队员及医生赶往井下现场进行救治,并安排救护车在井口等候。同时，柳振海等人在现场制作简易担架，将赵斌护送至集中轨道下山约100m处时，与兼职救护队、医生相遇。随队医生立即对赵斌进行了抢救并护送升井。

9时24分升井后，随队医生对赵斌进行了进一步抢救，随后由等候在井口的救护车送往陇县人民医院，14时56分，赵斌经抢救无效死亡。

（三）伤亡人员情况

（四）事故报告情况

8时50分，刘振海向矿调度室汇报了事故，9时50分新安煤矿负责人向崇信县应急管理局报告了事故，崇信县应急管理局分别于10时19分和11时16分向陇东监察分局进行了电话和传真报告。

（五）死者及其善后处理情况

事故发生后，新安煤矿进行了事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

2号馈电开关手把置于分断位置时负荷侧电缆仍然带电，赵斌在未落实验电、放电、挂设接地线等安全措施的情况下，违章搭接绞车开关时直接与带电电缆芯线接触触电，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.矿井机电设备维护不到位。一是2号馈电开关在使用过程中产生电弧致使断路器触头粘连，开关手把置于分断位置时不能正常分断线路。二是设备维修检查不认真，设备入井前的检查项目不齐全，2号馈电开关安装后未按矿井《防爆设备入井安装、验收制度》要求组织检查验收。

2.矿井停送电制度执行不严格。一是巷修工区在安排进行55kW绞车开关维修过程中，未严格按照《矿井工作票制度》申办停送电工作票，未指定现场安全负责人和施工负责人。二是赵斌未穿戴绝缘胶靴、绝缘手套，在现场无人监护的情况下违章作业。

3.现场安全管理混乱。一是现场多台机电设备未按要求挂牌管理，1号馈电开关承担多个施工地点供电，未明确管理单位和包机人员。二是当班安全管理人员监督检查不认真，对现场存在的违章作业行为排查治理不力。

4.矿井机电管理有漏洞。一是巷修工区未配备负责机电业务的管理人员，仅由1名班长负责日常机电安全管理工作。二是电气作业人员专业工具配备不齐，当班机电维护赵斌无专用电气作业工具。三是未建立《巷修工区停送电制度》《安全生产风险管控制度》和《巷修工区安全生产责任制》。

5.矿井

安全培训教育不到位。培训质量不高，效果不佳，现场作业人员安全意识淡薄，自保意识差，对维修过程中存在的因设备故障造成电缆带电的风险辨识不清。

（三）事故类别　　 经综合分析认定：该起事故为机电事故。　　（四）事故性质　　通过调查取证、现场勘察和查阅资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。

五、对事故有关责任人员的处理建议

1.赵斌，巷修工区电钳工。在没有严格执行验电、放电、挂设接地线的情况下，违章冒险作业，触电受伤，对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。    2.张小六，巷修工区电钳工。未履行职工安全互保联保职责，对职工违章冒险作业未及时制止，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处2000元的罚款。

3.张广西，巷修工区维护班班长。未执行矿井《工作票制度》办理停送电工作票违章作业，对事故的发生负有重要责任。建议处给予撤职处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元的罚款。

4.马跃，巷修工区区长，负责巷修工区全面工作。对巷修工区工作安全管理不力，未督促维护班执行矿井《工作票制度》，对事故的发生负有重要责任。建议给予撤职处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元的罚款。

5.王科，当班安检员，负责当班安全检查工作。未及时发现并治理现场存在的安全隐患，对事故发生负重要责任。建议调离工作岗位，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元的罚款。

6.柳振海，当班跟班副区长，负责当班安全监督检查工作。未及时发现现场存在的安全隐患，对职工违章作业制止不力，对事故发生负重要责任。建议给予撤职处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元的罚款。

7.孙卫龙，机运部设备专职管理员，负责设备日常管理工作。机电设备管理不到位，设备入井前的检查项目不全，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元的罚款。

8.关红玉，机运部设备专职管理员，负责设备日常管理工作。机电设备管理不到位，设备入井前的检查项目不全，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元的罚款。

9.闫先龙，巷修工区书记，负责巷修工区职工安全培训工作。未严格履行对职工安全教育职责，对事故发生负重要责任。建议给予降职处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元的罚款。

10.季恒，机运部副部长，分管设备管理工作。机电设备管理不到位，未认真检查督促设备维护工作，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元的罚款。

11.杨孝永，机运部书记，事故发生前为机运部部长。机电设备管理不到位，对事故发生负重要责任。建议给予行政警告处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元的罚款。

12.韩宏伟，培训中心副主任(主持工作)，负责矿井安全生产教育培训等工作。职工安全培训教育工作不深入，安全培训教育效果差，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元的罚款。

13.陈云，安全监察部部长，负责安全监察部全面工作。安全隐患排查治理不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元的罚款。

14.刘鹏，机电副总工程师兼机运部部长。机电设备管理不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元的罚款。

15.狄敬远，副总工程师，协管巷修工区，当班带班矿领导，负责当班安全监督检查工作。未及时发现现场存在的安全隐患，对职工违章作业制止不力，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元的罚款。

16.马德昌，生产副总经理，分管巷修工区。对巷修工区安全生产管理不力，工区现场安全管理混乱，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元的罚款。

17.赵东城，安全副总经理，负责矿井安全生产工作。矿井安全管理不到位，对职工“三违”行为的查处工作督促不严，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元的罚款。

18.魏连云，机电副总经理，负责矿井机电设备管理工作。矿井机电设备安全管理不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元的罚款。

19.付德军，党委副书记，负责矿井安全生产宣传教育培训等工作。督促区队落实职工安全培训教育工作不深入，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元的罚款。

20.唐殿贵，总经理。安全管理职责履行不严格，督促、消除事故隐患不及时，对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议处95270元的罚款。

21.王友海，党委书记、董事长。职工安全教育培训工作不到位，对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议处147280元的罚款。

22.新安煤矿井下发生一起事故，造成1人死亡，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议对新安煤矿处49万元的罚款。

六、防范措施

1.严格落实企业安全生产主体责任,各级安全管理人员要深刻吸取事故教训，全方位反思在安全生产过程中存在的问题，查缺补漏，认真履行岗位职责，全面排查整治各类安全隐患，狠反“三违”，切实提高企业安全管理水平。

2.停止使用所有KBZ-400/1140(660V)型馈电开关（矿用产品安全标志编号：MAD030064），对该型号的馈电开关进行全面排查检查，在保证馈电开关完好，停电、闭锁功能正常，并经检验合格后方可使用。

3.全面排查矿井机电检修、设备更换等管理制度及安全技术措施中存在的管理漏洞，建立健全符合矿井实际的机电检修、设备更换等管理制度，严格落实停送电工作票和操作票制度。

4.电气设备检修作业时，必须执行停电、闭锁、验电、放电、挂接地线、挂牌的规定，同时要严格执行谁停电谁送电制度，规范停送电操作流程。电气作业时必须使用专业工具，穿戴绝缘胶靴、绝缘手套，在现场监护人的监护下作业。

5.抓好机电设备的全过程管理，配备满足需要的机电设备管理人员，加强各类机电设备的检修与维护，定期对电气设备及保护装置进行检查、检修和试验，确保机电设备安全可靠运行。必须严格按照规程规定和质量标准要求进行入井验收，严禁不达标和不完好的设备入井使用。

6.加大各岗位职工安全技术操作技能和危险源辨识能力的培训力度，确保从业人员熟悉相关安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，坚决杜绝违章行为的发生。

平凉新安煤业有限责任公司

“8·20”机电事故调查组                                                2020年10月19日