2016年4月5日13时15分，在中铁四局集团有限公司京沈客专辽宁段TJ-5标项目部四工区朝阳市大西山隧道出口处，因箱式变压站发生故障，辽宁当凯电力有限公司维修人员在检修箱式变压站过程中发生一起触电事故。造成1人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，朝阳市人民政府成立由市安监局、监察局、公安局、总工会等有关部门人员及电力专家组成的辽宁当凯电力有限公司“4·5”触电死亡事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市检察院派员参加，展开事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

（一） 事故单位情况

辽宁当凯电力有限公司为箱式变压站制造、销售、检修及安装单位。注册类型为有限责任公司，注册地址为朝阳市龙城区文化路五段104号，法定代表人闫德建，注册资本七千万元，成立日期为2003年11月27日，经营范围为箱式变电站、开关柜、无功补偿装置、变压器制造、销售、检修、安装；铁塔金具加工；电力设施承装、承试、承修；变电工程设计；普通机电设备安装（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有承装（修、试）电力设施许可等级为：承装类三级、承试类三级、承修类三级。公司现有员工120人。

（二） 箱式变压站情况

中铁四局集团京沈客专辽宁段TJ-5标项目部四工区根据施工用电需要，于2014年11月11日签订工业品买卖合同，向辽宁当凯电力有限公司购买了3台箱式变压站（型号为ZBW-500KVA），分别安装在朝阳市大西山隧道出口2台，朝阳市特地北大桥1台。

辽宁当凯电力有限公司为中铁四局集团京沈客专辽宁段TJ-5标项目部四工区制造并安装在朝阳市大西沟隧道出口的这台箱式变压站的情况为：10kV部分由1台进线柜(从系统接受高压电源)，2台配出柜(为另外两座箱式变压站提供高压电源)和1台500kVA变压器组成，箱式变压站内高压侧真空开关是由浙江利能电气有限公司于2014年10月生产，型号为FKRN12A-12D,高压熔断器是由中国抚顺长顺电瓷电器厂生产，型号为XRNT1-12/40A。高压侧间隔带电显示仪的传感器和接地刀闸均安装在熔断器下口负荷侧。其中变压器高压侧（主一次）间隔设备接线顺序为：10kV母排-高压真空开关-高压熔断器-接地刀闸-主变高压侧电缆。该变压站于2015年1月投入运行。

(三)死亡人员情况

王帅，男，1987年4月16日出生，辽宁省锦州市人，持有高压电工进网作业许可证。2012年10月22日与辽宁当凯电力有限公司签订劳动合同，从事高低压产品试验工作。2016年4月5日，到中铁四局集团有限公司京沈客专辽宁段TJ-5标项目部四工区朝阳市大西山隧道出口处箱式变压站处实施检修，在检修过程中不慎触电身亡。

二、事故发生经过及救援情况

2016年4月5日11时，中铁四局集团有限公司京沈客专辽宁段TJ-5标项目部四工区朝阳市大西山隧道施工现场，负责低压的电工冯国俊发现隧道出口的一台变压站低压侧无电。便向电工队长王良胜报告，王良胜将情况报告给工区副经理潘学文，11时50分左右，潘学文将这一情况报告给工区书记常传久，常传久便向设备厂家辽宁当凯电力有限公司负责人闫洪伟取得联系，要求派人来检修箱式变压站。闫洪伟接到电话后跟公司负责技术和售后服务的负责人黄万军沟通后，由公司质检部部长马彦伟跟常传久联系检修事宜，并安排维修人员王帅去检修。

13时许，辽宁当凯电力有限公司维修人员王帅到达中铁四局集团有限公司京沈客专辽宁段TJ-5标项目部四工区朝阳市大西山隧道施工现场，由四工区电工冯国俊带王帅到出现故障的箱式变压站处，在10kV进线柜门前，王帅将高压侧真空开关把手置于分位（实际位置与机械指示不对应，A、B两相未分开），接地刀闸操作把手置于合位。打开10kV高压侧开关柜门查看，认为故障点出在真空开关动触头负荷侧安装的熔断器上，便对真空开关动触头负荷侧安装的熔断器进行拆卸。首先对靠近柜门的C相熔断器用高压验电笔进行验电后取出熔断器扣环后卸掉C相熔断器，接着对B相熔断器进行拆卸。当王帅右手触及B相熔断器扣环时，不慎被高压电击倒在地。事故发生后，冯国俊立即打电话向工区负责人报告，并召集相关人员对王帅施救，同时拨打“120”急救电话。待“120”救护人员赶到现场确认，王帅已经死亡。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

维修人员王帅在检修箱式变压站故障过程中违反《电力安全工作规程》，在验电过程中只对10kV进线柜内C相熔断器进行验电，未按规定对A、B相熔断器进行逐项验电，且在作业过程中没有佩戴绝缘手套等劳动防护用品，在箱式变压站10kV进线柜内A、B两相熔断器上口带电的情况下，冒险拆卸B相熔断器时触电致其死亡，是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

辽宁当凯电力有限公司疏于安全管理。在检修过程中没有按规定安排监护人员履行监护职责，致使检修人员的违规操作行为无人监督和制止；没有人监督工人正确佩戴和使用劳动防护用品，致使此次检修人员在没有佩戴绝缘手套等劳动防护用品的情况下冒险从事变压站检修工作。

（三）事故性质

经调查，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人及责任单位的处理建议

1、辽宁当凯电力有限公司维修人员王帅，安全意识淡薄，违反《电力安全工作规程》，在检修作业过程中违章冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、辽宁当凯电力有限公司质检部部长马彦伟，接到检修任务后，只派1名维修人员进行变压站检修工作，未按规定指派监护人员，对事故发生负有责任，建议由辽宁当凯电力有限公司按内部有关规定进行处理。

3、辽宁当凯电力有限责任公司总经理闫德建，负责公司全面工作，未及时督促检查本单位的安全生产工作，对劳动防护用品管理不规范、未指派监护人员等生产安全事故隐患没有及时查处，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由朝阳市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计处罚款人民币2万元。

4、辽宁当凯电力有限公司，未安排监护人员履行监护职责、未监督从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，对此次事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由朝阳市安全生产监督管理局给予其罚款人民币20万元的行政处罚。

五、事故防范措施及整改建议

1、事故单位要严格履行工作票制度，在从事高压电器维修时要认真填写工作票，明确安全措施，并按规定指派具有相关工作经验，熟悉设备情况和操作规程的监护人员履行监护责任。

2、事故单位加强劳动防护用品的使用和管理。要教育、监督从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品及安全器具，并规范管理，将必要的劳动防护用品发放给相关岗位的从业人员。

3、事故单位要加强一线从业人员的安全教育培训，确保工作人员具备必要的安全常识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，严格按照相关工作规程施工。