2022年6月29日9时30分许，山东鑫德宇建筑工程有限公司在烟台市芝罘区烟台港6F1C区内进行钢结构厂房钢檩条安装作业，在施工过程中发生一起高处坠落事故。事故造成1人死亡，直接经济损失200万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等法律法规规章规定，2022年7月11日，烟台市芝罘区人民政府批准成立了由区应急管理局牵头，区住建局、区总工会、烟台市港航公安局等相关职能部门负责同志和人员组成芝罘区人民政府山东鑫德宇建筑工程有限公司“6·29”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委、检察院派员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析认证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）相关涉事单位情况

1.山东鑫德宇建筑工程有限公司。成立于2020年9月18日，统一社会信用代码：91371728MA3U1QBD2A。注册地址：山东省菏泽市东明县武胜桥镇陈屯行政村试白路西侧。法定代表人：张xx。企业类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围主要为：金属结构制造、金属门窗工程施工和各类工程建设活动、建筑劳务分包等。该单位持有《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、施工劳务，证书编号为D337302198，有效期至2026年1月27日；持有《安全生产许可证》，编号为（鲁）JZ安许证字[2021]171543，许可类型为建筑施工，有效期为2021年4月15日至2024年4月14日。经调查，张xx为挂名法人，该单位实际控制人为闫xx，闫xx是张xx的舅舅，双方为舅甥关系。

2.福建恒卓设备制造有限公司。成立于2019年7月19日，统一社会信用代码：91350981MA332A0G47。注册地址：福建省宁德市福安市湾坞工贸集中区。法定代表人：陈xx。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围主要为：冶金专用设备制造、冶金专用设备销售、港口货物装卸搬运、普通货物仓储服务、物料搬运装备销售、货物进出口等。

（二）合同协议签订情况

1.2022年3月24日，恒卓公司与鑫德宇公司签订了《工程安装施工合同书》。合同内容为：鑫德宇公司负责恒卓公司钢结构厂房的安装工作。该厂房建筑面积3000平方米，工程地址位于烟台港6F1C区。合同中约定了双方的安全管理职责。合同约定鑫德宇公司服从恒卓公司统一管理、统一协调。施工过程中恒卓公司履行了本公司的安全管理职责，但鑫德宇公司未建立健全安全生产责任制；未明确施工现场各岗位工作职责，对施工现场人员安全工作失控漏管，未对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核。

2.2022年5月5日，烟台港股份有限公司联合通用码头分公司与山东鑫德宇建筑工程有限公司签订了《安全协议》。协议约定：烟台港股份有限公司联合通用码头分公司有权对山东鑫德宇建筑工程有限公司及其操作人员的资质进行审查，有权对鑫德宇公司作业过程中违反相关规定的行为提出整改、违章处罚。根据协议约定通用码头分公司对钢结构施工进行了经常性的巡回检查，并对发现的钢结构施工过程中存在的不戴安全帽、安全带栓挂不规范等情况，进行过处罚，对现场存在的隐患约谈了现场负责人。

（三）相关重点人员情况

1.闫xx，男，汉族，1975年4月4日出生，山东省东明县武胜桥沙堌堆行政村沙堌堆村441号。山东鑫德宇建筑工程有限公司实际负责人，安全生产第一责任人。

2.郝xx，男，汉族，1981年10月20日出生。住址：山东省东明县武胜桥镇西郝寨村18号。山东鑫德宇建筑工程有限公司烟台港6F1C区钢结构厂房安装施工项目负责人。

3.孔xx，男，汉族，1979年11月28日出生。住址：山东省日照市东港区。是郝xx临时雇佣的烟台港6F1C区钢结构厂房安装施工项目作业人员，未签订《劳动合同》，持有高处作业（证号：T371102197911287116，有效期：2020年5月1日至2026年4月30日）和焊接与热切割作业（证号：T371102197911287116，有效期：2022年6月15日至2028年6月14日）的特种作业操作证。

4.燕xx，男，汉族，1979年3月2日出生。住址：烟台市环海路环海社区12-21。是郝xx临时雇佣的烟台港6F1C区钢结构厂房安装施工项目作业人员，未签订《劳动合同》，持有高处作业（有效期从2021年11月16日至2027年11月15日）和焊接与切割作业（有效期从2021年4月6日至2027年4月5日）的特种作业操作证。

二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年6月29日6时30分左右，山东鑫德宇建筑工程有限公司烟台港6F1C区钢结构厂房安装施工项目负责人郝xx带领其员工燕xx、刘xx、孔xx等人进入烟台港6F1C区钢结构厂房施工现场（详见图1）。

图1：事故发生位置

郝xx先到烟台港股份有限公司联合通用码头分公司办理了登高和动火安全作业票证。郝xx随后安排燕xx、孔xx两人负责高处安装钢柱间墙体檩条作业，刘xx在地面往上递材料。

9时左右，孔xx和燕xx穿戴安全带和安全帽，从钢结构厂房北侧中间位置的柱间钢支撑爬到厂房钢柱间墙体檩条上开始作业。孔xx负责东侧作业，燕xx负责西侧作业。按照工作流程，由汽车吊司机将檩条吊至作业位置，由孔xx和燕xx负责将檩条挂到工字钢钢柱托盘上，再用螺丝固定。

9时许，汽车吊司机将第四、五、六层的檩条吊至工字钢钢柱托盘上，孔xx和燕xx在固定完第四层檩条，对第五层檩条安装螺丝时，发现檩条的位置向西侧偏移，螺丝无法安装。燕xx指挥吊车司机将电焊工具吊给他准备对檩条进行切割。孔xx将檩条的吊装线解开，吊车与檩条脱离，随后汽车吊司机将电焊工具吊给燕xx。燕xx使用电焊枪先将第五层檩条的西侧焊接到工字钢上后，与孔xx登上了第六层檩条（B轴交10-11轴之间，详见图2）。登上第六层檩条后，燕xx将安全带挂至钢结构顶部的钢管上，孔xx未将安全带挂至固定的结构上，且安全钩手转锁未进行锁闭。

9时20分左右，燕xx使用电焊枪将第六层檩条西侧切割掉了一部分，燕xx和孔xx准备将第六层檩条向西侧挪动，在挪动过程中，檩条突然发生脱落，孔xx不慎踏空，安全钩从挂点发生脱落，使其摔落至地面。

图2：作业位置立面示意图

（二）应急处置情况

9时23分左右，郝xx听到“砰”一声后，发现孔xx摔在地面后，立即拨打了120急救电话。10时00分左右，120急救车赶到现场对孔xx进行抢救，孔xx经现场抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，鑫德宇公司与遇难者家属达成了赔偿协议，各项善后处理工作已完成。

三、事故上报情况

事故发生后，山东鑫德宇建筑工程有限公司项目负责人郝xx于2022年6月29日11时15分拨打烟台市应急局电话，报告事故。烟台市应急局于11时26分将事故线索电话通报给芝罘区应急局。芝罘区应急局接通报后，立即组织人员赶赴现场进行核查，并与事故报告人郝xx进行联系。因郝xx被公安机关传唤，电话处于无人接听状态，无法了解事故具体情况。13时00分，芝罘区应急管理局与郝xx取得联系后，按照规定于13时15分通过《安全生产隐患和事故省级直报系统》和电话传真，将事故情况分别上报至烟台市安委会办公室和山东省安委会办公室。在此期间郝xx未通知山东鑫德宇建筑工程有限公司和烟台港股份有限公司联合通用码头分公司工作人员。

四、安全监管落实情况

（一）企业安全管理情况

山东鑫德宇建筑工程有限公司未明确施工现场各岗位人员工作职责，也未对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核。现场特殊作业人员均按照相关规定取得了特种作业操作证；现场施工人员均按照要求佩戴劳动防护用品；未对全部作业人员进行安全教育培训和技术交底；未按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，配备项目负责人、安全管理人员，也未指派专人负责施工现场的安全检查工作。

（二）部门安全监管情况

根据《建设工程安全生产管理条例》的有关内容，福建恒卓制造有限公司未将烟台港6F1C区钢结构厂房安装施工项目向县级以上地方人民政府建设行政主管部门备案，故建设行政主管部门对烟台港6F1C区钢结构厂房安装施工项目不知情，未将该施工项目纳入监管范围。

五、事故原因

（一）事故直接原因

孔xx违章作业，未将安全带挂至指定挂点，导致安全钩从挂点脱落，使其从高处坠落至地面。

（二）事故间接原因

山东鑫德宇建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实

1.未建立健全安全生产责任制。未明确施工现场各岗位工作职责，对施工现场人员安全工作失控漏管，未对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核。

2.未对现场全部作业人员进行安全生产教育培训和技术交底，导致作业人员安全意识淡薄，冒险作业。

3.现场管理不到位。未按规定配备项目技术负责人、安全管理人员等人员进行现场管理；未指派专人对建设项目进行定期和专项安全检查。

4.现场安全防护不到位。未按照规定在施工现场设置防护栏杆、安全网等安全防护设施。

六、人员伤亡和经济损失情况

该事故造成1人死亡，直接经济损失200万元。

七、事故性质

经调查认定，山东鑫德宇建筑工程有限公司“6·29”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

此事故发生于2022年6月29日9时23分，直至11时15分，山东鑫德宇建筑工程有限公司项目负责人郝xx才向烟台市应急管理局报告事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的相关规定，山东鑫德宇建筑工程有限公司存在迟报事故行为。

八、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

孔xx，烟台港6F1C区钢结构厂房安装施工项目作业人员。未遵守安全操作规程，未按照规定正确使用安全带，导致坠落事故的发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于孔xx在事故中已经死亡，建议免于追究刑事责任。

（二）对相关人员的行政处罚

闫xx，山东鑫德宇建筑工程有限公司实际控制人，安全生产第一责任人。未依法履行安全生产管理职责，未建立健全本单位全员安全生产责任制；未督促落实安全生产教育培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。事故发生后，未及时上报事故情况，存在迟报行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和第一百一十条第二款的规定，建议由芝罘区应急管理局给予其2021年年收入的100%的处罚。

郝xx，山东鑫德宇建筑工程有限公司烟台港6F1C区钢结构厂房安装施工项目负责人。施工现场安全管理不到位，未按规定对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，导致作业人员安全意识淡薄，违规冒险作业；作业现场安全防护设施不到位，未按规定在施工现场设置防护栏杆、安全网等安全防护设施；未认真履行监护职责且未安排技术负责人、安全管理人员和其他监护人员进行现场监护。违反安全管理规定组织作业，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由芝罘区应急管理局给予其2021年年收入的25%的处罚。

（三）对相关责任单位的行政处罚

山东鑫德宇建筑工程有限公司，落实安全生产主体责任不到位。对施工现场作业人员安全培训、作业人员违规作业等行为失管失察，对事故的发生负有责任，且存在迟报行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项和《山东省生产安全事故应急办法》（省政府令第341号）第三十五条的规定，建议由芝罘区应急管理局共给予75万元罚款的处罚。

九、事故防范和整改措施

（一）有效落实安全生产主体责任。事故责任单位要严格履行企业的安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，分析事故原因，制定整改方案，落实管控措施，要严格依法依规提高本质安全管理水平，从源头防范此类事故的再次发生。

（二）加强施工现场管理。事故责任单位要严格落实事故隐患排查治理制度，加强作业现场的安全管理、加大事故隐患排查力度，及时发现及时整改；要严格落实安全施工各项规定，要加强对现场作业人员尤其是特种作业人员的安全管理，要教育、督促从业人员正确使用劳动防护用品，严禁违章指挥、违章作业。

（三）加强对作业人员的安全教育培训和技术交底。事故责任单位要对从业人员的安全教育培训落到实处，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和技术交底的从业人员，不得上岗作业。

（四）履行发包方安全监管职责。事故责任单位要认真履行安全管理职责，加强对分包单位安全施工现场的管控和督查，杜绝违章作业和违章指挥，切实掌握分包单位的管理水平和安全管理短板，针对问题加强监管，杜绝以包代管。

（五）强化事故信息报送和责任追究。生产经营单位要强化事故信息报送制度的落实，要高度重视、压实责任，确保生产安全事故信息首报及时，坚决避免迟报事故发生。负有安全生产监管职责的有关部门对不执行生产安全事故信息报送规定，迟报事故造成严重影响和后果的生产经营单位，依照有关规定严肃追责问责；情节严重构成犯罪的，依照有关规定移送司法机关调查处理。