按照工伤保险涉嫌瞒报漏报事故核查工作要求,即墨区应急管理局于2021年12月核查出:2020年6月7日11时许,青岛水集建筑有限公司在即墨区玉兰公馆工地发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,认定该工伤事故涉嫌瞒报生产安全事故行为。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第342号)等有关规定,经区政府同意,决定成立由区应急管理局局长任组长,区应急管理局、区住房和城乡建设局、市公安局即墨分局、区总工会组成的即墨区青岛水集建筑有限公司“6·7”一般高处坠落事故调查组,并邀请区纪委区监委机关派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施,形成了调查报告,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故有关单位基本情况

1.建设单位

青岛诺信置业有限公司(以下简称诺信公司),营业执照统一社会信用代码:91370282MA3FD4BP22,类型:其他有限责任公司,公司地址:山东省青岛市即墨区环秀街道办事处珠江二路106号甲,法定代表人:梁公新,成立日期:2017年08月11日,经营范围:房地产开发与经营、房地产销售等。

2.总承包单位

江苏鼎邦建设工程有限公司(以下简称鼎邦公司),营业执照统一社会信用代码:91320481078265631Y,类型:有限责任公司,公司地址:溧阳市上兴镇永兴大道12号,法定代表人:李志贞,成立日期:2013年09月23日,经营范围:凭资质从事房屋建筑工程、地基与基础工程、土石方工程等。该公司取得了《建筑业企业资质证书》,证书编号:D232104882,建筑类别及等级为建筑工程施工总承包贰级,有效期至2022年12月31日。该公司取得了《安全生产许可证》,编号:(鲁)JZ安许证字[2005]020003-01,有效期至2023年3月9日。

3.专业分包单位

青岛水集建筑有限公司(以下简称水集公司),统一社会信用代码:91370285164056780M,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),公司地址:青岛市莱西市青岛路60号,法定代表人:赵德国,成立日期:1997年09月25日,经营范围:起重设备拆装等。该公司取得了《建筑业企业资质证书》,编号:D337011785,资质类别及等级为起重设备安装工程专业承包叁级等,有效期至2022年12月31日。该公司取得了《安全生产许可证》,编号:(鲁)JZ安许证字[2011]020016-01,有效期至2023年7月4日。

4.监理单位

青岛泰盈建设项目管理有限公司(以下简称泰盈公司),营业执照统一社会信用代码:91370282334050569X,类型:有限责任公司(自然人独资),公司地址:山东省青岛市即墨市岙兰路1159号楼1号楼1单元1509户,法定代表人:王德民,成立日期:2015年03月05日,经营范围:建设工程监理,市政工程监理等。该公司取得了《工程监理资质证书》,证书编号:E237029078-4/2,资质等级为房屋建筑工程监理甲级,有效期至2022年12月31日。

(二)事故相关人员情况

1.汤某,男,58岁,江苏省溧阳市人,鼎邦公司玉兰公馆项目经理。

2.张某,男,56岁,山东省莱西市人,水集公司玉兰公馆起重机安拆项目实际负责人。

3.李某,死者,男,47岁,山东省莱西市人,水集公司起重机安拆工人,有建筑施工特种作业操作资格证,操作类别:建筑起重机械安装拆卸工(塔式起重机)。

(三)事故起重机械(编号:02T20704.2011)拆卸工程基本情况

玉兰公馆项目位于即墨区华山二路以东文化路以南,于2018年开工,2021年建设完成。2020年5月,鼎邦公司与水集公司签订了事故起重机械(编号:02T20704.2011)的《施工机械设备拆除合同》《塔吊安拆安全协议》,约定由水集公司完成事故起重机械(编号:02T20704.2011)的拆卸工程,水集公司编制了起重机械拆卸工程专项施工方案,制定了拆卸工程生产安全事故应急救援预案,提供了拆卸人员资质证书,对工人进行了安全技术交底和安全教育培训,经建设单位、总包单位、监理单位审批通过。

(四)事故相关单位安全生产管理情况

1.诺信公司与鼎邦公司签订了《建设工程施工合同》,与泰盈公司签订了《玉兰公馆项目监理合同》,定期聘请第三方专业机构对施工现场进行专业测评,不定期组织安全生产巡查和安全施工会议,对于检查发现问题下发项目管理通知单给鼎邦公司和泰盈公司,督促落实整改。诺信公司作为建设单位,在事发项目建设过程中履行了建设单位的安全生产监管职责。

2.鼎邦公司编制了《现场安全文明施工方案》《玉兰公馆C块项目危险性较大方案》,与分包单位签订了安全生产协议书。2020年6月7日,事故起重机械(编号:02T20704.2011)拆除前,鼎邦公司安排专职安全员对拆除人员进行了教育培训、检查了拆除人员的特种作业操作资格证书和安全防护用具佩戴情况。

3.水集公司建立了安全生产责任制,制定了塔机拆卸应急预案,对作业人员进行了技术交底。2020年6月7日,事故起重机械(编号:02T20704.2011)拆除时,水集公司未安排专职安全生产管理人员进行现场监督,未能及时发现并消除事故隐患。

4.泰盈公司制定了《监理机构职责》《监理工程师交底书》《旁站监理方案》《危大工程监理实施细则》,每月制发工程监理月报,每周召开工程监理例会,每天巡视施工现场,发现问题下达监理通知告知施工单位,并进行复查。泰盈公司作为监理单位,在事发项目建设过程中履行了监理职责。

(五)部门监管情况

即墨区住房和城乡建设局在玉兰公馆施工阶段,按照工程项目监督工作计划,每月开展一至两次现场安全生产监督抽查,每季度开展一次安全生产拉网大检查,检查后下达安全隐患整改通知书,隐患整改后经由建设单位、施工单位、监理单位提交隐患整改报告书,对安全隐患进行复查,确保闭环管理。对起重机械申报、安装、检查、使用、拆除每个节点跟进抽查。即墨区住房和城乡建设局和施工安全监督人员按照该工程项目监督工作计划履行了监督职责。

三、事故发生经过、应急救援及事故核实情况

(一)事故发生经过

因事故发生于2020年6月7日,事故现场已灭失,根据现场模拟和询问了解,同时从人社部门调取的工伤认定材料,还原事故发生经过为:2020年6月7日上午10时许,水集公司起重机安拆工人李某、胡某、李桂某等6人对玉兰公馆起重机械(编号:02T20704.2011)进行拆卸,李某1人在楼房内拆卸附着于建筑物上的附墙,其余5人在起重机上拆卸塔身。事发时附墙位于建筑物7楼墙体内侧窗框上沿与上层楼板之间,窗框上沿距上层楼板约0.3米,窗框下沿离地高度约0.9米,窗口高度约1.8米,窗口内侧安置防护栏离地高度约1.2米,李某站在窗口内高度约0.9米板凳上拆卸附墙预埋件(共有两个),上午11时许,李某在拆卸第二个预埋件时从窗户坠落至该楼房2楼防雨平台。

(二)事故应急救援处置

胡某、李桂某等安拆工人听到坠落声后赶到事故现场,发现李某坠落在2楼防雨平台后立即拨打120急救电话,同时胡某向水集公司负责人张某进行了汇报。李某经120现场抢救无效死亡。2020年6月7日12点半左右,张某到达事故现场,经李某家属同意后于当日将尸体送到莱西殡仪馆。汤某在事故发生当日得知事故情况后,认为该事故由水集公司进行处理,未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。目前,死者李某善后工作已妥善处理完毕。

(三)事故核实情况

2021年12月,即墨区应急管理局通过比对工伤保险出险记录,发现2020年7月16日莱西市人社局受理的“李某,青岛水集建筑有限公司职工。2020年6月7日11时许,李某在即墨区玉兰公馆工地拆塔吊固定铁架时不慎从高处坠落当场死亡。”案件涉嫌生产安全事故,经莱西市应急局协助调取该工伤认定材料,询问相关当事人,该事故情况属实,鼎邦公司未按照规定向政府负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡,直接经济损失170万元。

五、事故发生的原因和性质

(一)事故原因

1.直接原因

事故发生时,李某站在不稳定部件上且在重心超出防护围栏高度时冒险从事拆除工作,因安全防护不到位不慎坠落导致死亡。

2.间接原因

水集公司作为建筑起重机械安拆单位,事故发生当日未安排专职安全生产管理人员进行现场监督,未能及时发现并消除事故隐患。

3.调查中发现的问题

鼎邦公司作为施工总承包单位,对水集公司事故发生当日未安排专职安全生产管理人员进行现场监督问题失察;事故起重机械(编号:02T20704.2011)拆除前未按照《旁站监理方案》要求向泰盈公司报告施工进程。

(二)事故性质

经事故责任调查组调查认定,该事故是一起企业瞒报的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)免于追究责任人员

李某,作业过程中安全防护不到位,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,免于追究其责任。

(二)行政处罚建议

1.水集公司,履行《中华人民共和国安全生产法》(2014)和《建筑起重机械安全监督管理规定》(建设部令第166号)规定的安全生产工作职责不力,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》(2014)第一百零九条之规定,建议由即墨区应急管理局对该公司给予行政处罚。

张某,履行《中华人民共和国安全生产法》(2014)和《建筑起重机械安全监督管理规定》(建设部令第166号)规定的安全生产工作职责不力,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》(2014)第九十二条之规定,建议由即墨区应急管理局对其给予行政处罚。

2.鼎邦公司,履行《中华人民共和国安全生产法》(2014)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《建筑工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)规定的事故报告工作职责不力,事故发生后未按照规定向政府负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,属瞒报事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定,建议由即墨区应急管理局对其给予行政处罚。

汤某,履行《中华人民共和国安全生产法》(2014)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《建筑工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)规定的事故报告工作职责不力,在事故发生后未按照规定向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,属瞒报事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定,建议由即墨区应急管理局对其给予行政处罚。

(三)其他处理建议

鼎邦公司,落实总包单位安全管理责任不到位,建议由即墨区住房和城乡建设局依据建筑法律法规给予处理。

七、事故防范和整改措施

1.水集公司。要以此事故为警示,深刻吸取事故教训,严格按照建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案及安全操作规程组织安装、拆卸作业,安装、拆除作业时专业技术人员、专职安全生产管理人员应当进行现场监督,加强对施工现场安全生产巡查工作。

2.鼎邦公司。要深刻汲取事故教训,严格落实总包单位安全管理责任,加强对分包单位的管理,加强对建筑起重机械安装、拆卸、使用情况的监督检查,确保施工安全。

3.泰盈公司。要严格履行监理职责,加强对施工现场的巡查管理,及时发现并督促施工单位整改违法违规行为;对施工单位拒不整改的,要及时上报主管部门。

4.区住建局。要以此事故为警示,加大安全警示宣传教育,进一步加强安全监管,彻底排查建筑施工领域的各类安全隐患,做到规范一批、整改一批、关停一批,实现全区建筑领域安全生产。