2019年12月29日上午11时20分左右，福建胜奇工程建设有限公司承建的章丘璞悦府项目发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约132万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，2020年1月3日，章丘区政府批准成立由区应急管理局、区总工会、区公安分局、区住房和城乡建设局、双山街道办事处组成的章丘区“12·29”福建胜奇工程建设有限公司一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程项目基本情况

璞悦府项目位于章丘区双山街道办事处双山北路以南、经十东路以北、气象局以东，项目占地面积117443平方米，包括1、2、9、10、11、15、16、17号高层住宅楼和S1、S2、C3商业楼等，2019年6月6日办理了建筑工程施工许可证（证号：370181201906060102），建设单位济南金东方置业有限公司。

（二）事故相关单位基本情况

1、建设单位：济南金东方置业有限公司（以下简称金东方置业公司），统一社会信用代码，类型是有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人李笃忠，住所在山东省济南市章丘区双山街道明塘路西侧5号楼3层北，成立于2017年8月10日，经营范围：房地产开发、销售。

2、施工单位：福建胜奇工程建设有限公司（以下简称胜奇建设公司），统一社会信用代码，类型是有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人郑木水，住所在福建省福州市仓山区南江滨西大道96号三盛滨江国际2号楼25层21-27单元，成立于2005年5月20日，经营范围：房屋建筑工程施工总承包；地基与基础工程专业承包；土石方工程专业承包；建筑装饰装修工程设计与施工等相应资质等级承包工程范围的工程施工。已取得建筑施工安全生产许可证，有效期至2021年3月29日；建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级资质，证书编号：D235003078，有效期至2021年6月30日。

3、劳务分包单位：福建天启劳务派遣有限公司（以下简称天启劳务公司），统一社会信用代码，类型是有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人严文杰，住所在福建省福州市鼓楼区温泉街道温泉公园路28号温泉社区综合服务中心大楼第七层7-8室，成立于2008年12月1日，经营范围：劳务派遣；建筑劳务分包；建筑工程、基础工程、土石方工程、装修装饰工程等工程设计、施工。已取得建筑施工安全生产许可证，有效期至2022年3月25日；建筑施工劳务不分等级资质，证书编号：D335013053，有效期至2020年11月25日。

4、监理单位：山东建院工程监理咨询有限公司（以下简称建院监理公司），统一社会信用代码，法定代表人毕京松，类型是有限责任公司（自然人投资或控股），住所在济南市经四路小纬四路2号，成立于2009年7月23日，经营范围：工程监理、项目管理、招标代理、造价咨询、工程技术咨询服务，具备房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，证书编号E137008925-4/4，有效期至2024年9月23日。

（三）事故地点及设备情况

事故发生在璞悦府项目工地10#楼北侧的2#塔式起重机，型号为QTZ63(5610),塔身初装高度35m，塔身椼架结构宽度1.6m，承台长5.6m宽5.6m，距地面10m处设有防攀爬平台。安装后经山东华宇设备检测有限公司监督检验合格，报告编号SDHN-TJW-2018-章丘0364。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年12月29日张银玲初次到璞悦府工地上班，她向塔吊司机带班文强辉报道，文强辉安排张银玲操作10#楼北侧的2#塔吊。上午11时20分左右，张银玲在顺2#塔吊塔身椼架内直爬梯下爬时，从约27米位置处不慎坠落至10米防攀爬平台，后经抢救无效死亡。

（二）应急处置及善后工作情况

事发后，10#楼北侧的外墙施工人员发现张银玲坠落后立即向生产经理董光辉报告，董光辉电话通知了安全员何智翔、项目执行经理张雷周和项目经理陈家秀，何智翔立即赶往事故现场并拨打了120急救电话，到达现场后何智翔指挥现场人员将张银玲救到地面。11时35分左右，救护车到达现场，将张银玲送往济南市章丘区人民医院抢救，后经抢救无效死亡。陈家秀接到事故报告后向区应急管理局报告了事故。区应急管理局、区住房和城乡建设局、区公安分局接报后立即安排人员赶赴现场，展开现场勘查、前期调查工作。

截至12月30日，善后处理工作结束，死者家属得到妥善安抚，社会舆情平稳。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

张银玲未经专门培训并取得建筑施工特种作业操作资格证书（建筑起重机械司机）从事特种作业，安全生产能力不足，顺塔身椼架内直爬梯下爬时，不慎坠落并导致死亡，这是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、天启劳务公司安全生产主体责任不落实。

（1）安全生产责任制不健全，未严格落实安全生产管理制度，人员管理不到位，未严格审查特种作业人员的操作资格证书，雇佣未取得建筑施工特种作业操作资格书的张银玲从事特种作业。

（2）未落实法定安全生产教育培训职责，未对张银玲进行岗前三级安全生产教育培训，未进行技术交底和风险告知。

2、胜奇建设公司安全生产主体责任不落实。

（1）对劳务分包单位安全生产管理不到位，对项目施工现场安全生产监督检查不深入、不细致，人员管理不到位，未及时发现并制止劳务分包单位雇佣未取得建筑施工特种作业操作资格证书的塔吊司机从事特种作业的违法行为。

（2）璞悦府项目部未落实法定安全生产教育培训职责，未对新职工进行岗前三级安全生产教育培训。

（3）璞悦府项目部未严格落实公司安全生产管理制度，未根据施工方案配备一名专职现场起重机械设备管理员。

3、建院监理公司未全面履行工程安全监理责任，现场监理人员周飞、李景才未取得相应资格；对施工单位新员工的三级安全生产教育培训工作监督不到位，未审查现场特种作业人员的资格证书，对现场安全检查不严、不细，未及时发现并制止塔式起重机司机张银玲无证上岗作业的违法行为。

（三）事故的性质

经过调查分析，事故调查组认定该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究人员

张银玲，女，汉族，身份证号，未取得建筑施工特种作业操作资格证书违法从事特种作业，安全生产能力不足，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议司法机关立案侦查人员

文强辉，男，汉族，身份证号，天启劳务公司员工，璞悦府项目塔吊司机带班，负责安排塔吊司机的日常工作。招录员工未严格审查特种作业人员操作资格证书，违章安排未取得建筑施工特种作业操作资格证书的张银玲从事特种作业，未对张银玲进行岗前班组级安全生产教育培训，违反了《中华人民共和国建筑法》第四十七条和《建设工程安全生产管理条例》第二十五条之规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌构成犯罪，依据《中华人民共和国建筑法》第七十一条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第四款之规定，建议司法机关立案侦查。

（三）行政处罚及其他问责建议

1、何德朝，男，身份证号，胜奇建设公司北方区域负责人，负责北方区域业务的全面工作。未认真履行安全生产管理职责，未严格落实安全生产教育和培训制度；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处上年年收入30%罚款的行政处罚。

2、陈家秀，男，身份证号，胜奇建设公司章丘璞悦府项目经理，负责章丘璞悦府项目的全面工作。未认真履行安全生产管理职责，未落实公司安全生产教育培训制度；对项目安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、《山东省安全生产条例》第十二条第（一）项、第十六条第一款、《建设工程安全生产管理条例》的规定，依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定，建议区应急管理局对其处罚款人民币2万元的行政处罚；建议区住房和城乡建设局依据建设法律法规给予相应处理，处理结果抄报区应急管理局。

3、张雷周，男，汉族，身份证号，胜奇建设公司章丘璞悦府项目执行经理，负责协助项目经理管理项目的安全生产、生产进度、技术等工作。未认真履行安全生产管理职责，未组织新员工岗前三级安全生产教育培训，对项目安全生产工作督促、检查不到位，未发现并制止未取得特种作业操作资格证书的张银玲从事特种作业，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）（六）项和《山东省安全生产条例》第十二条第（一）项、第十六条第一款之规定，依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款之规定，建议区应急管理局对其处罚款人民币1万元的行政处罚。

4、何智翔，男，汉族，身份证号，胜奇建设公司章丘璞悦府项目专职安全员，负责项目安全生产工作。未组织新员工岗前三级安全生产教育培训；对作业现场安全管理不到位，未发现并制止未取得特种作业操作资格证书的张银玲从事特种作业，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）（六）项和《山东省安全生产条例》第十二条第（一）项、第十六条第一款之规定，依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款之规定，建议区应急管理局对其处罚款人民币1万元的行政处罚。

5、翟瑞云，男，汉族，身份证号，建院监理公司员工，璞悦府项目总监理工程师，负责项目全面监理工作。未认真履行总监理工程师责任，未严格审查施工单位特种作业人员的资格证书，对施工单位新员工的三级安全生产教育培训工作监督不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》和《山东省工程建设监理管理办法》的相关规定，对事故发生负有重要责任。建议区住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》给予行政处罚，处理结果抄报区应急管理局。

6、杨静，男，汉族，身份证号，天启劳务公司员工，负责璞悦府项目塔吊管理工作。未严格落实安全生产管理制度，对现场作业人员管理不到位，未严格审查特种作业人员操作资格证书；未对张银玲进行岗前安全生产教育和培训，未进行技术交底和风险告知，对事故发生负有重要责任，建议区住房和城乡建设局依据建设法律法规给予相应处理，处理结果抄报区应急管理局。

7、福建胜奇工程建设有限公司安全生产主体责任不落实；对劳务分包单位安全生产管理不到位，项目部未落实法定安全生产教育培训职责、未对新职工进行岗前三级安全生产教育和培训；未严格落实公司安全生产管理制度、未根据施工方案配备设备管理员；安全生产监督检查不深入、不细致，未发现并制止劳务分包单位雇佣未取得建筑施工特种作业操作资格证书的张银玲从事特种作业的违法行为，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第二十七条第一款、第四十一条，《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处罚款人民币30万元的行政处罚；建议区住房和城乡建设局依据建设法律法规给予相应处理，处理结果抄报区应急管理局。

8、福建天启劳务派遣有限公司安全生产责任制不健全，未严格落实安全生产管理制度，人员管理不到位，未严格审查特种作业人员操作资格证书，雇佣未取得建筑施工特种作业操作资格书的张银玲从事特种作业；未落实法定安全生产教育培训职责，未进行安全技术交底和风险告知，对事故发生负有责任，建议区住房和城乡建设局依据建设法律法规给予相应处理，处理结果抄报区应急管理局。

9、山东建院工程监理咨询有限公司未全面履行工程安全生产监理责任，未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对事故发生负有责任，建议区住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》给予相应处理，并责令该公司不具备相应资格的人员退出工程监理活动，处理结果抄报区应急管理局。

五、事故防范和整改措施建议

针对此次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和部门监管责任，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范措施和整改建议：

1、福建胜奇工程建设有限公司、福建天启劳务派遣有限公司及各建筑施工单位必须深刻反思此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，完善安全生产责任制；督促项目部进一步落实公司安全生产管理制度，加强特种作业人员资质管理；要做好做实员工的教育培训、技术交底工作，全面提升员工安全生产意识和安全防护意识；要扎实做好现场安全检查，及时发现并整改“三违”行为，堵塞事故漏洞，杜绝生产安全事故发生。

2、山东建院工程监理咨询有限公司及各监理单位要认真履行《建设工程安全生产管理条例》等法规和《建设工程监理规范》的规定，落实监理职责，严格监管施工单位现场人员的教育培训工作，加强施工单位特种作业人员资质管理，严格作业人员上岗前的资格审核工作，杜绝无证上岗作业行为。

3、济南金东方置业有限公司等建设单位要深刻反思和吸取事故教训，加强对施工单位、监理单位安全生产工作的统一协调、管理，督促各参建单位各司其职、相互配合，认真落实法律法规的管理要求和标准规范规定的防范措施，确保施工安全。

4、区住房和城乡建设局要严格落实建筑领域安全监管职责，强化对全区在建工地的安全监管，要强化对工程执业人员和特种作业人员的监管，严厉查处相关单位雇佣未取得相应资格人员上岗作业行为，督促工程建设、勘察、设计、施工、监理五方落实安全生产主体责任、守法经营，有效防范各类生产安全事故发生。