2020年10月23日15时许，吉安市钢铁有限公司异地改造项目前期准备（地基加固）施工工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，2020年11月2日，井冈山经济技术开发区管委会成立了吉安县五环建筑工程有限公司“10·23”高处坠落安全事故调查组（以下简称事故调查组），由井冈山经济技术开发区管委会副主任甘益烽任组长，区城市建设管理局局长刘小勇、应急管理局局长罗剑钦任副组长，区城市建设管理局、区应急管理局、区人社局、区公安分局、区总工会派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入细致的调查，现已查清事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了相应的处理意见以及事故防范的措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位和人员基本情况

1.建设单位：吉安市钢铁有限责任公司（以下简称吉钢公司）,成立于2003年04月24日，注册地位于井冈山经济技术开发区，统一社会信用代码为913608057511003521，注册资本：20000万元；法定代表人：王文清；总经理：王文清；公司经营范围：冶炼钢铁、混凝土热轧带肋钢筋、热轧盘圆、不锈钢、铝合金、建筑材料的生产、销售。

2.施工单位：吉安县五环建筑工程有限公司,2001年10月8日成立，统一社会信用代码：913608217419732721；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；地址：江西省吉安市吉安县城体育路望族名家2号店铺；注册资本：1200万元；法定代表人：刘培德；总经理：刘培德；公司经营范围：三级房建总承包。

3.刘相平，男，43岁，江西省江吉安市敦厚镇厚丰村人，身份证号：3624**********010，吉钢公司异地改造项目前期准备工作地基加固处理工程实际承包人，并负责工程的施工。

4.陈贵富（死者），男，46岁，湖南省江华瑶族自治县界牌乡芝塘村11组人，身份证号43292619741125****，系刘相平聘请的打桩工。

（二）工程基本情况

吉安市钢铁有限责任公司易地改造项目，位于吉安市井开区105国道南塘路306号。生产区用地约415亩，建筑面积约103357平方米，生活区用地约44亩，建筑面积约39642平方米。生产区由中冶沈勘秦皇岛工程设计研究总院有限公司设计和监理，中冶二十二公司建设，主要建设1座130吨电弧炉，两组先进自动化轧钢生产线及配套生产设施。

经核查，事故发生地点为生产区今后的运输道路，原始地貌为农田，原地形标高为75米，回填土后标高为87米，回填土厚度达到12米。地基承载力达不到设计要求，为防止今后地基沉降导致道路损坏，吉钢公司要求对生产区道路进行地基加固处理。该地基加固处理工程属于正式施工前的准备工作，未办理施工许可证，且该工作内容不在生产区监理合同范围之内，吉钢公司未委派监理单位进行施工监理。

2020年10月，刘相平与吉钢公司副总陈鹤海联系，承揽该地基加固处理（打桩）业务，由于刘相平名下无建筑公司，便以吉安县五环建筑工程有限公司的名义于10月12日和吉安钢铁公司签订《工程施工劳务合同》（该合同名为“施工劳务合同”，合同内容实则为工程承揽合同的一种，即建设工程施工合同）。经调查询问得知，刘相平约定给吉安县五环建筑工程有限公司合同金额的1%作为挂靠公司的管理费。刘相平于10月15日组织农民工陈贵富（死者）、练高文、练高武开始进场进行地基加固处理施工作业。

二、事故发生经过、应急处置及善后工作情况

（一）事故发生经过及事故应急处置情况

2020年10月23日下午1时许，陈贵富和练高文、练高武3人来到吉钢公司异地改造项目工地生产区的道路地基加固处理工程施工现场，用柴油锤击式打桩机进行打桩作业。下午3时许，由于柴油锤击式打桩机没有油了，陈贵富在未佩戴安全绳的情况下攀爬上柴油锤击式打桩机锤头处（离地面7米）进行添加柴油作业，脚滑坠落地面。在远处的吉钢公司现场管理人员许宝清看到有人坠落，立即跑到事故现场，并及时拨打120急救电话，约20分钟后，吉安县人民医院120救护车赶至事故现场，采取急救措施后将陈贵富送至医院抢救。

10月23日晚上7时30许，医院宣布陈贵富抢救无效死亡。死亡原因：创伤性血气胸和创伤性脑出血。

事故发生当日，吉安县五环建筑工程有限公司没有向井开区有关部门报告该事故，但于次日向其公司属地吉安县人社局劳动监察大队报告此事。10月26日17点30分，死者家属到我区信访办告知该事故，区党工委、管委会领导及有关部门高度重视，立即妥善做好了事故善后及家属安抚工作，伤亡赔偿到位，尸体火化，善后处理完成，并抓紧成立事故调查组，开展事故调查工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

事故造成一人死亡。陈贵富（死者），男，46岁，湖南省江华瑶族自治县界牌乡芝塘村11组人，身份证号43292619741125****。陈贵富在事故中因对锤击式打桩机加油时未佩戴安全带，致使其本人坠落身亡。伤亡赔偿到位，尸体火化，善后处理完成。

（二）直接经济损失情况

经调查统计，事故造成直接经济损失约人民币87.8万。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

死者陈贵富在未系安全绳的情况下进行登高加油作业，于打桩机锤头处（离地面7米）脚滑坠落。其违章作业行为是导致本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.未履行安全生产主体责任，安全管理严重缺失。吉安县五环建筑工程有限公司作为施工单位，安全生产主体责任落实不到位，未对该项目配备安全生产管理人员，未制定隐患排查治理制度和安全培训教育制度，未进行安全隐患排查，未及时排查和消除生产安全事故隐患，未按照要求对工人开展安全生产教育培训，安全管理存在严重缺失。

2.违法挂靠。刘相平作为没有资质的个人，借用吉安县五环建筑工程有限公司的资质承揽吉钢公司生产区道路地基加固处理工程。违法挂靠的行为导致该工程安全主体责任无法落实，现场安全管理混乱。

（三）事故性质认定

经调查认定，吉安县五环建筑工程有限公司“10·23”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

依据相关法律法规，对该起事故责任人员及责任单位提出以下处理意见：

（一）对有关责任人的责任认定及处理建议

1.陈贵富，男，普通农民，安全意识淡薄，在未系安全绳的情况下违章进行高处作业，对此事故的发生负有直接责任。鉴于陈贵富在事故中死亡，免于追究其责任。

2.刘相平，工程实际承包人，作为没有资质的个人，借用吉安县五环建筑工程有限公司的资质承揽吉安钢铁公司生产区道路地基加固处理工程。其行为违反了《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十条的规定，依据《建筑法》第六十五条和《建设工程质量管理条例》第六十条规定，建议由井冈山经开区城市建设管理局依法对其处工程合同价款2%至4%的罚款。

3.刘培德，吉安县五环建筑工程有限公司法人，在事故发生当日知道事故发生后，未第一时间向有关部门进行报告，于次日向其公司属地吉安县人社局劳动监察大队报告此事。该迟报行为违反了《安全生产法》第八十条之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条规定，建议由井冈山经开区应急管理局依法对其处上一年年收入60%至80%的罚款。

（二）对有关单位的责任认定及处理建议

吉安县五环建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未对该项目配备安全生产管理人员，未制定隐患排查治理制度和安全培训教育制度，未进行安全隐患排查，未及时排查和消除生产安全事故隐患，安全管理存在严重缺失，对事故发生负有主要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条、第二十五条、第三十八条之规定，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号,原安监总局令第77号第二次修订）第十四条，建议由井冈山经开区应急管理局依法对其处以20-30万的罚款。

吉安县五环建筑工程有限公司出借资质允许他人以本单位的名义承揽工程，建议由井冈山经开区城市建设管理局按照本行业管理条例对其进行处罚。

六、事故防范措施建议

调查组在对本事件延伸调查中，发现有关单位存在安全生产主体责任不落实、安全生产责任制、安全规章制度不健全，培训考核制度未落实，安全检查、安全隐患排查治理和现场安全管理不到位等问题。现提出以下建议：

1.吉安县五环建筑工程有限公司要认真总结吸取此次事故教训，严格按照相关要求为建筑项目配备安全生产管理人员，制定隐患排查治理制度和安全培训教育制度，加强作业人员的安全教育和技术培训，增强作业人员安全意识和技能，杜绝违章作业行为。

2.井冈山经开区城市建设管理局作为行业主管部门，要加强对在建施工工地的安全监管力度，着力查处违法发包、转包、挂靠等违法行为，督促工程项目参建各方严格履行法定责任和义务，完善安全生产条件，加强员工教育培训，强化隐患排查治理，避免类似事故再次发生。

3.区安委会各成员单位要认真汲取此次事故教训，加强安全生产工作，举一反三，开展反“三违”专项行动；要充分认识安全生产形势的严峻性，时刻绷紧安全生产这根弦，采取切实有效措施，依法加强安全监管，坚决杜绝重特大事故、减少一般安全事故的发生。