2018年10月30日上午8时许，永新县沙市镇方正建材厂在厂棚翻修过程中，翻修工人曾华阳，在未做任何安全防护措施的情况下，上到厂棚顶处施工，因厂棚顶处铁皮锈蚀情况没有得到相关安全检查和施工安全交底，施工人员在毫无安全防范意识的情况下进行高处作业，不慎踏破棚顶从高处坠落，导致当场死亡。

一、事故概括

1、事故单位：永新县沙市镇方正建材厂

2、事故发生时间：2018年10月30日上午8:30左右

3、事故类别：高处坠落

4、伤亡情况：死亡一人，死者名叫曾华阳，男，21岁，江西萍乡市上栗县彭高镇**村人。

5、直接经济损失：约56万元

二、事故单位基本情况

永新县沙市镇方正建材厂，于2006年建厂，其产品为建筑用砖，2015年工艺升级，由围窑改建为隧道窑，现有员工36名（含管理和后勤），年产标砖约5000万块，原料为页岩、煤矸石。营业执照法人代表为：刘晓平；其余股东为：吴道平、周正光、周利群、周郁鹏、尹建斌。工商营业执照、采矿许可证、爆破作业单位许可证等相关证照均在有效期范围内。

厂棚翻修项目承包人，丁金平，江西萍乡人，系个体老板，无相关施工资质。

三、事故报告情况

2018年10月31日下午5：30左右，县安监局得到县信访局来电反映：2018年10月30日上午8:00左右，永新县沙市方正建材厂生产厂区在厂棚翻修时，发生一起高处坠落死亡一人事故，由于砖厂与死者家属就死亡赔偿问题未达成协议，死者家属和亲属及好友几十人现正在县信访局上访，要求县安监局派人参与协调处理，于是县安监局立即派出分管领导和业务股长赶到县信访局参与协调，在当晚九点钟左右，调解未果而散。随即，县安监局于当晚形成安全生产伤亡事故快报，报送至县委办公室及县政府应急办，并于次日（11月1日）上午9时许，县安监局安监人员到沙市镇方正建材厂事故现场进行核查，经现场勘查，初步认定该伤亡事故为生产安全责任事故，并当场对该砖厂下达了停产整顿措施决定书。

四、事故发生经过

永新县沙市镇方正建材厂生产厂区铁皮厂棚于2015年改建时搭建，当时搭建承包人为萍乡籍个体老板丁金平。因厂棚多年未修，腐蚀老化，致使厂棚滴漏现象发生。于是沙市镇方正建材厂于2018年10月重新联系丁金平为其进行翻修，厂方以每平方米5块钱的价钱将厂棚全面翻修工程发包给丁金平，厂棚翻修面积约800平方米。由于厂方考虑工程量小，未按施工安全要求发包给具有相关施工资质的施工单位进行施工作业，且双方未签订承包合同，仅是口头协议。

2018年10月29日上午11时许，丁金平带着其聘用的工人曾华阳等4人驱车赶到永新县沙市镇方正建材厂，吃过中饭约下午1点开始施工，约下午4点半收工，收工后其5人并未留在厂内食宿，而是驱车赶往莲花食宿。次日上午（10月30日）约8点，除丁金平外的其余4名工人赶到厂内继续进行厂棚翻修施工，其中2人在地面负责上瓦，1人在料棚上负责接瓦，而曾华阳在顶棚负责更换瓦片。 8:30左右，在负责接瓦的工人陈远华接完瓦后，拿着电钻走往棚顶也准备更换瓦片，陈远华在与曾华阳相距约5米处，看到曾华阳右手拖着三片瓦片走到棚顶中间附近时，突然掉下去，陈远华见状赶紧往回走并下顶棚，与此同时，地面上的工人也看到了从顶棚掉落的曾华阳，并大声呼叫厂内管理人员，随即尹建斌和周郁鹏赶来事故现场，周郁鹏在第一时间拨打了120和110电话，约上午9时，120赶到，医护人员对曾华阳进行了现场抢救，上午9:18左右，曾华阳因伤势严重，抢救无效死亡。

事故发生后，经沙市镇政府、县信访局、国土资源局和安监局等多方协调，并在县政府分管领导亲临指导协调下，最后，沙市镇方正建材厂与死者家属终于达成赔偿协议，目前赔偿款已全部赔付给死者家属，死者遗体已火化，善后处理已经完成。

五、事故原因分析

（一）、直接原因

违规作业。施工人员曾华阳等人在进行厂棚翻修时，严重缺乏安全意识，严重缺乏安全措施，施工作业过程中均未按高空作业安全要求佩戴安全帽，系好安全绳，布设防护网，是导致这起高处坠落事故的直接原因。

（二）、间接原因

1、业主方以包代管，安全监管严重缺失，企业主体责任不落实。一是针对高空危险作业，沙市镇方正建材厂未落实安全监管责任和安全监管措施，对施工项目缺乏安全防范有效监督; 二是违规发包施工项目，将高空危险作业违规发包给不具备相关施工资质的施工队，且双方未签订安全管理协议，未明确各自安全管理职责

2、项目承包人丁金平，未落实安全监管责任。一是施工期间擅离岗位，又未安排专人负责对施工现场进行监管；二是未落实安全防范措施，致使作业人员曾华阳等施工人员均未佩戴任何安全防护装备。

3、岗前安全培训和安全交底不到位。一是业主方在未对施工项目进行安全交底的情况下，直接让施工作业人员进行高空危险作业；二是施工方未针对厂棚维修作出专项安全施工方案；同时，双方均未落实岗前安全培训教育。

4、施工队伍不具备相应施工资质。项目承包人丁金平，无相关施工资质，不具备施工相关要求，其施工队伍为临时拼凑而成，施工人员严重缺乏安全防范意识，项目承包人严重缺乏安全管理素质。

六、事故性质

经现场勘查和对当事人调查，调查组认为 ；这是一起因企业主体责任不落实，企业安全管理严重缺失，项目承包人及死者（曾华阳）严重缺乏安全意识，安全防范措施完全不落实所引起的安全生产责任事故。

七、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、曾华阳。沙市镇方正建材厂厂棚翻修施工人员。违规作业，未佩戴任何安全防护装备进行高空作业，对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不追究其责任。

2、刘晓平。永新县沙市镇方正建材厂法人代表。对施工项目安全监管不到位，未认真履行安全生产管理职责，对这起事故负有安全生产主要领导责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）款予以处罚。

3、永新县沙市镇方正建材厂。未按要求履行项目发包程序，对项目承包人资质认定把关不严，安全生产主体责任未落实，项目施工期间，安全监管不到位，安全警示教育缺失，对施工人员违规操作行为未及时发现并进行有效制止和纠正，对事故发生负有建设单位安全生产主体责任。另外，永新县沙市镇方正建材厂主要负责人和安全管理人员对生产安全事故和企业安全生产主体责任定性认识出现严重偏差，一是认为该事故不是安全生产责任事故，而是意外伤亡事故；二是认为本砖厂对这起事故只负次要责任，承包人负主要责任，故而未及时向安监部门报告。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款予以处罚。

4、永新县沙市镇人民政府。按照安全生产属地管理原则，沙市镇人民政府未认真履行属地安全监管职责，未能及时掌握永新县沙市镇方正建材厂厂棚翻修项目信息，未能及时发现和指出安全隐患问题，对事故发生负有属地管理责任，建议永新县安委会对永新县沙市镇人民政府相关责任人进行约谈。

八、事故防范和整改措施建议

1、永新县沙市镇方正建材厂要认真汲取事故教训，并举一反三在全厂范围内开展安全隐患排查和治理，将人的不安全行为、物的不安全状态消灭在萌芽之中。

2、永新县沙市镇方正建材厂要认真、全面落实安全监管责任，严格落实项目施工安全防范措施，严格按照建设工程相关法规程序办事，加强对工程施工现场，特别是高处作业的日常动态安全管理，严格督促施工人员按要求系好安全绳、佩戴好安全帽等必要的劳动防护用品，确保建设项目安全完工。