2019年6月14日18时11分许，永丰县潭城乡吉阳稻谷烘干厂在搭建钢架棚过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经县政府批复同意，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、恩江镇政府、潭城乡政府、县监委派员参加的事故调查组。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位基本情况

单位名称：永丰县潭城乡吉阳稻谷烘干厂；类型：个体工商户；经营者：曾宪茂，身份证：362425197607060056；注册日期：2017年2月20日；经营范围：稻谷烘干；统一社会信用代码：92360825MA35Q4TK87；经营场所：吉安市永丰县潭城乡大湖村。

（二）施工项目基本情况

2019年6月2日，永丰县潭城乡吉阳稻谷烘干厂与潘仁辉签订《永丰县潭城乡吉阳稻谷烘干厂钢结构加工承揽打棚合同》。

签订合同后，包工头潘仁辉召集潘秋生、田伟等10人开始施工，因天气经常下雨，施工断断续续；到6月14日，钢架棚的立柱全部立好，钢架棚的主梁架好了四根。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

6月14日上午，潘仁辉带领施工队在汽车吊装的辅助下开始架设第四根主梁，中午休息了几个小时，下午3点半左右又开始做事。18时许，主梁两头固定好，当天施工进入收尾阶段，潘秋生在钢架下面捆绑钢材，田伟、严运龙、宋炳文、曾小强在安装钢架棚顶梁，田伟和严运龙在第四根主梁的两端，宋炳文站在第四根主梁中间，曾小强站在第三根主梁中间，两人面对面站着准备一起用绳子从地面将一根横梁吊到棚顶进行固定，两人均未系挂安全带；刚开始起吊，宋炳文身体就向前倾斜，马上就和拉绳一起从棚顶主梁上摔到地面。潘仁辉在钢架棚下面准备关闭电源收工，总共六台电焊机当时已经关了四台，当潘仁辉准备继续关时听到“砰”的一声响，看到宋炳文从钢架棚主梁上跌落至地面，安全帽掉在旁边，鼻孔、耳朵、嘴巴流血，跌落高度约7.2米。

（二）应急救援情况

潘仁辉见宋炳文摔落，立即拨打了“120”急救电话。约20分钟后，“120”救护人员赶到现场，医护人员检查了宋炳文的血压和瞳孔后，说宋炳文已经死亡，医护人员直接回去了。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者宋炳文，男，31岁，身份证号：362425198811110211，江西省永丰县恩江镇石桥村人。系潘仁辉召集人员，从事打钢架棚作业5年。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币100万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因：冒险登高作业。雇佣未经培训取得特种作业操作证的人员从事登高作业，登高作业时未采取有效的防护措施，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）未落实安全生产责任制，安全生产资金投入不足。永丰县潭城乡吉阳稻谷烘干厂未严格落实安全生产责任制，安全生产资金投入不足，项目承发包安全管理制度不健全且未得到有效落实。将工程发包给不具备安全生产条件的潘仁辉个人，聘请未取得特种作业操作证的人员从事登高作业。

（2）安全生产教育培训缺失，永丰县潭城乡吉阳稻谷烘干厂对作业人员安全生产教育培训不到位；仅采取口头培训的方式对施工人员进行安全生产教育培训；安全管理不到位，未督促作业人员佩带使用安全防护用品，冒险进行登高作业。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起工商贸其他行业高处坠落一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员的处理建议

1.死者宋炳文，安全意识淡薄，未经培训取得特种作业操作证从事登高作业；在高处作业过程中没有系挂安全带，且未采取其他防护措施，对事故发生负有直接责任；鉴于其已在事故中死亡，免予责任追究。

2.包工头潘仁辉，无资质承揽钢架棚工程；登高作业未严格执行有关特种作业人员持证上岗的规定；作业现场安全管理不到位，发现从业人员违章作业不予制止；对施工作业人员安全教育培训缺失；对事故发生负有管理责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等进行处罚。

3.永丰县潭城乡吉阳稻谷烘干厂经营者曾宪茂，未严格落实安全生产责任制，未保证安全生产所必需的资金投入，将工程发包给不具备安全生产条件的个人；外委施工未落实相关方安全管理规定，未督促承包方在登高作业时佩带使用安全防护用品，作业现场安全管理缺失，对该起事故负有领导责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等法律法规进行处罚。

六、整改防范措施建议

这起事故的发生，暴露出该生产经营单位安全生产主体责任不落实，施工现场安全管理严重缺失，未开展反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）活动，教训深刻。为认真吸取“6·14”高处坠落事故的教训，举一反三，及时消除事故隐患，确保生产安全。当前，应做好以下工作：

1.永丰县潭城乡吉阳稻谷烘干厂钢架棚工程必须停工整顿，组织开展一次“五个一”活动（全面开展一次安全风险辨识评估并登记造册、一次全面安全隐患排查并上线运行、一次安全规章制度、操作规程和应急预案对标梳理并补充完善、一次全员安全教育培训、一次彻底的反“三违”集中行动），对排查出的隐患进行整改，整改到位后，报属地乡镇安监办复查验收合格后复工；必须加强安全管理，不得将建设项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人；要深刻吸取事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制和岗位操作规程，履行建设项目安全设施“三同时”手续；要加强对作业人员的安全生产教育和培训，落实必要的安全防护措施；要加强施工现场的安全生产管理，防止类似事故再次发生。

2.全县负有安全生产监督管理职能的部门和各乡镇要加大安全生产宣传教育力度，提高群众对高处坠落事故危害的认知和防护；要结合百日“打非治违”专项行动，开展安全生产大排查大整治，加强对本辖区和监管行业涉高处作业及特种作业人员持证上岗的监督检查力度，发现违法行为依法查处。

3.各乡镇和相关安全监管部门要吸取事故教训，举一反三，认真开展安全生产事故隐患排查治理，消除潜在的事故隐患，堵住安全生产漏洞，预防和避免类似事故再次发生。