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信州某旧改提升项目“3·5”一般高处坠落事故调查报告

  来源:信州区应急管理局 
评论: 更新日期:2024年02月02日

2023年3月5日16时20分许,位于信州区东市街道尚仪路2号邮政宿舍旧改提升项目1栋1单元401室,一名工人在安装防盗窗时不慎高处坠落至地面,事故造成一人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,信州区人民政府成立了由区应急管理局、市公安局信州分局、区住房和城乡建设局、区总工会、区人力资源和社会保障局、东市街道办事处等部门组成的江西某建设有限公司“3·5”高处坠落一般事故调查组(以下简称事故调查组),全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。

一、事故基本情况

(一)项目情况

1、项目名称:信州区老旧小区改造——2022年某旧改提升项目

2、项目地点:上饶市信州区东市街道五三(2)社区

3、建设单位:上饶市信州区东市街道办事处

4、施工单位:江西某建设有限公司

5、设计单位:上饶市城乡规划建筑设计院

6、监理单位:某工程咨询有限公司

(二)事故相关单位基本情况

1、江西某建设有限公司(以下简称:某建设公司)于2011年03月22日在上饶市广丰区市场监督管理局登记(统一社会信用代码:91361122571160****),公司住所:江西省上饶市广丰区丰溪街道河滨南路滨江花园,法定代表人:余,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本:2160万人民币,经营范围:许可项目:各类工程建设活动,文物保护工程施工,建筑智能化工程施工,消防设施工程施工,住宅室内装饰装修,电力设施承装、承修、承试,施工专业作业,房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包,建筑劳务分包,林木种子生产经营(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)一般项目:园林绿化工程施工,土石方工程施工,体育场地设施工程施工,房屋拆迁服务,土地整治服务,工程管理服务,政府采购代理服务,招投标代理服务,花卉绿植租借与代管理,城市绿化管理,规划设计管理,机械设备租赁(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。

2、郑某,男,身份证号:36232219831221****,现居住地:上饶市信州区中航城16栋1单元,系江西某建设有限公司派驻该项目的实际负责人。

3、某工程咨询有限公司(以下简称:某工程公司)于2009年05月19日在十堰市茅箭区市场监督管理局(统一社会信用代码:91420324688463****,公司住所:十堰市茅箭区重庆路99号汉成天地2#7层,法定代表人:余,公司类型:有限责任公司(自然人独资),注册资本:5000万人民币,经营范围:许可项目:建设工程监理;公路工程监理;水运工程监理;水利工程建设监理;单建式人防工程监理;文物保护工程监理;地质灾害治理工程监理;测绘服务;建设工程施工;建设工程质量检测;建设工程设计;建设工程勘察;安全评价业务;国土空间规划编制;文物保护工程勘察;地质灾害治理工程勘查;建筑智能化系统设计;地质灾害危险性评估;地质灾害治理工程设计;室内环境检测(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);设备监理服务;信息技术咨询服务;工程管理服务;工程造价咨询业务;招投标代理服务;环保咨询服务;安全咨询服务;水利相关咨询服务;环境保护监测;规划设计管理;水环境污染防治服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;政府采购代理服务;采购代理服务;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);咨询策划服务;土壤污染治理与修复服务;土壤环境污染防治服务;土地调查评估服务;土地整治服务;安全系统监控服务;社会稳定风险评估;节能管理服务;水资源管理(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。

2022年7月12日,某建设公司与上饶市信州区东市街道老旧小区改造项目部签订了《信州区老旧小区改造——2022年某旧改提升项目(二次)》合同协议书。计划开工日期:2022年7月13日,计划竣工日期:2022年9月30日,工期80天,建设规模:13030.0平方米,合同价格303.269114万元。因疫情原因,该项目的施工进度受到了较大影响,工期一直延续至今。

二、事故发生经过、事故救援和信息报告情况

(一)事故发生经过

前期,某建设公司对《信州区老旧小区改造——2022年某旧改提升项目(二次)》(以下简称:邮政旧改项目)中各住户家阳台防盗窗进行更换、安装等作业,但因防盗窗的设计尺寸与实际存在偏差,造成安装后的两面防盗窗之间存在约0.2米宽的缝隙,需对安装好的防盗窗之间的缝隙进行加横档焊接作业。2023年3月5日上午,某建设公司安排肖某王某对邮政旧改项目邮政宿舍小区1栋3单元住户家阳台防盗窗拼接处进行加横档焊接。中午在附近用餐后返回到该小区1栋继续做事,陆陆续续焊接了几家住户家阳台防盗窗拼接处。大概15时30分,肖某王某就来到1单元401室住户家南面阳台用氩弧焊焊接防盗窗南侧和西侧两侧面进行加横档焊接作业。王某从阳台西侧窗户爬到窗外站在小平台上,左手拉紧防盗窗西侧面和南侧面两者间,右手拿着焊枪焊接阳台防盗窗南侧和西侧两者间上端点。肖某站在阳台内用手将防盗窗西侧面和南侧面两者下端压紧,配合王某完成防盗窗上端点焊接。阳台西侧防盗窗左侧位置有一扇门,门未锁闭,王某在作业时未佩戴安全带,王某把防盗窗上端第一点焊好后,肖某就松开手转了身和一旁的房东商量着防盗窗其他事情。16时10分左右,王某继续焊第二点时,听到王某大叫了一声,肖某转身在平台上没看见王某王某从阳台西侧防盗窗左侧门坠落至地面了。于是肖某和房东一起跑到一楼,看到王某趴在一楼地面上,头朝东,脚朝西,头部出血,导致王某受重伤。

(二)事故救援情况

1、事故救援处置情况。事故发生后,肖某立即拨打了“120”急救电话,同时打电话将事情告知了本项目安装防盗窗施工队负责人张某10分钟左右,救护车就到达事故现场,肖某和医护人员一起把王某抬到救护车上,送往上饶市立医院进行抢救,后经医护人员抢救无效死亡。信州区应急管理局第一时间组织相关人员赶往事故现场进行事故应急处置,对相关当事人展开调查询问等有关工作。

2、事故善后工作情况。事故善后工作,由信州区东市街道办事处主要领导牵头,安排工作人员对死者家属进行安抚,接待等工作,并组织施工方及有关单位召开了事故赔付协调会。目前,善后处理工作已结束,死者家属已签订协议并领取赔偿金,未造成不良社会影响。

(三)事故报告情况

2023年3月5日18时50分,接到东市街道报告,3月5日16时20分,东市街道尚仪路2号邮政旧改提升项目,一名工人在安装防盗窗时不慎从高处坠落至地面,伤者已送往市立医院抢救。接到事故报告后,区应急管理局立即赶赴现场调查了解情况,并将事故初步情况向市应急管理局总值班室进行了书面报告。同时向区委、区政府报告了事故情况。

三、事故现场情况

《信州区老旧小区改造——2022年某旧改提升项目(二次)》位于信州区东市街道尚仪路2号邮政宿舍小区,小区内共有1#2#二栋楼,事发现场为小区1栋1单元401室南面阳台,401室南面阳台为铝合金封闭窗户,窗户呈型,开启方式为推拉式,铝合金窗户沿墙体内侧安装,防盗窗沿窗户外立面墙体平行安装。铝合金窗与防盗窗两者间有一宽约0.45米的小平台,阳台西侧防盗窗靠左侧位置有一扇门,门处于未锁闭状态。防盗窗南面、西面两处接缝点未封闭状态。当时王某站在1单元401室阳台西侧窗外平台上焊接作业,不慎从阳台西侧防盗窗左侧门坠落至防盗窗外地面上,平台面与室内地面高度约1.2米,与室外地面高度约12米,401室南面阳台内地面上有焊接枪、氩气钢瓶、焊机、焊丝、手磨机等设施设备。焊机电源线连接在插线板上,一端焊机线连接到焊接枪上,焊机线从阳台西侧顺着窗台延伸至窗外平台上。作业现场未设置安全防护用品和警示标志等。

图:事故现场示意图

四、人员伤亡和直接经济损失情况

本事故共造成1人死亡,死亡人员基本信息:王某男,40岁,上饶市铅山县鹅湖镇人,从事高处熔化焊接与热切割作业。无其他人员受伤,直接经济损失约为130万元。

五、事故原因和性质

(一)直接原因

王某安全意识淡薄,未对作业现场存在的风险隐患进行充分辨识,确认安全条件的情况下进行高处焊接作业;在从事高处焊接作业时未按规定佩戴和使用安全带或安全绳等劳动防护用品,不慎坠落至地面

(二)间接原因

某建设公司主体责任落实不到位,作业现场安全管理混乱,在组织焊接作业过程中,未依法对王某肖某从业人员进行安全生产教育和培训;作业现场未设置安全警示标志和安全防护设施;安排未取得高处作业和熔化焊接与热切割作业操作证的王某从事高处焊接作业;作业时未安排安全管理人员进行现场管理,及时发现并制止王某等人的违章冒险作业。

(三)事故性质

经调查组调查认定,信州东市邮政宿舍旧改提升项目“3·5”一般高处坠落事故是一起因员工高处作业时未按规定佩戴和使用安全带或安全绳等劳动防护用品而导致的一般生产安全责任事故。

六、相关单位和人员的责任划分及处理意见

根据事故原因调查和事故性质认定,依据有关法律法规,对事故相关单位责任进行了划分,对事故企业责任人提出了处理意见。

(一)相关单位的责任划分及处理意见

1、某建设公司履行主体责任不到位,对安全生产管理工作不重视。在组织施工过程中,未依法教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;未依法对王某肖某等从业人员进行安全生产教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,掌握岗位的安全操作技能;安排未取得高处作业和熔化焊接与热切割作业操作证的王某等人违规从事高处焊接作业;作业现场未设置明显的安全警示标志;未安排安全管理人员进行现场管理。对事故发生负有重要责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

2、《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)第5.2.12条规定,项目监理机构应安排监理人员对工程施工质量进行巡视。巡视应包括下列主要内容:1.施工单位是否按工程设计文件、工程建设标准和批准的施工组织设计、(专项)施工方案施工;2.使用的工程材料、构配件和设备是否合格;3.施工现场管理人员,特别是施工质量管理人员是否到位;4.特种作业人员是否持证上岗;第5.5.2条规定,项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况,并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格,同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续;第5.5.6条规定,项目监理机构在实施监理过程中,发现工程存在安全事故隐患时,应签发监理通知单,要求施工单位整改,情况严重时,应签发工程暂停令,并应及时报告建设单位,施工单位拒不整改或不停止施工时,项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。

某工程公司对该项目实施监理过程中,未严格按照《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)要求履行监理职责,对项目施工过程中存在的非特种作业人员从事特种作业、现场无专职安全管理人员现场安全管理等情况未及时采取监理措施,致使隐患未得到及时有效整改,对事故负有重要责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

3、区住建局作为区建设工程的行政主管部门邮政旧改项目日常监督检查不到位,建议区住建局党组对分管领导及相关业务股室批评教育并责令做出深刻检查。

4、东市街道办事处对邮政旧改项目施工单位日常监督不到位,履行属地监管责任不力,建议东市街道办事处党工委对分管领导及相关业务股室批评教育并责令做出深刻检查。

(二)相关人员的责任划分及处理意见

1、王某安全意识淡薄,自我防护能力差,作业过程中对施工现场危险因素辨识不足。依据《高处作业分级》(GB3608—2008)中规定“在距坠落高度基准面2米或2米以上有可能坠落的高处进行的作业”称之为高处作业。王某站在该项目1栋1单元401室窗户外防盗窗未锁闭的小平台上焊接防盗窗作业,小平台距地面高度约12米,属于高处作业;其在未取得高处作业和熔化焊接与热切割作业操作证的情况下从事高处焊接作业,作业时未按规定佩戴和使用安全带或安全绳等劳动防护用品,因其在事故中死亡,其责任不予追究。

2、郑某作为某建设公司项目负责人,未严格落实安全生产责任制,未投入必要的资金保证本单位安全生产的有效实施,未组织实施本单位安全生产教育和培训,未依法审验王某等人的高处作业、焊接作业等特种作业有关资质,施工时未督促检查作业现场的安全生产工作,及时发现和制止王某肖某等人的违章行为,对事故发生负有管理责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

七、事故整改意见

1、某建设公司要深刻吸取此次事故教训,严格落实本单位的安全生产责任制,组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,严格执行作业现场安全管理规定,认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的有关规定;认真排查特种作业人员持证上岗情况,杜决非特种作业人员从事特种作业;依法对从业人员进行安全生产教育,建立和完善安全教育培训档案,加强从业人员的培训教育工作,提高辨识隐患的能力,督促、检查项目施工的安全生产工作,为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。及时消除事故隐患,预防各类事故的发生。

2、郑某作为公司项目负责人,要深刻吸取本次事故教训,切实履行安全生产工作职责,认真学习安全生产法律和法规,建立、健全本单位安全生产责任制,严格执行安全技术措施及安全操作规程,不断加强安全生产管理力度,积极组织从业人员学习相关的法律、法规和安全操作规程,并做到不违章作业,杜绝各类事故的发生。

3、某工程公司要严格履行监理职责,加强对施工现场的巡查检查力度,对发现的安全隐患要及时下达监理通知,督促施工单位即时整改隐患并形成闭环管理,对拒不执行监理整改通知或不停止施工的,项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。

4、区住建局要对全区在建工程进行一次全面摸排,严厉打击非法施工、野蛮施工。指导企业加强安全生产管理,强化日常巡查检查工作,督促企业严格落实安全生产主体责任,规范企业特种作业人员的使用,层层落实安全生产责任制,及时发现消除隐患。

5、东市街道办事处作为邮政旧改项目的建设单位,要严格履行属地监管责任,加强对施工现场的日常巡查监督力度,确保依法依规,文明安全施工。


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