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上饶县职业技术学校综合楼及室外附属工程“1•13”高处坠落事故的调查报告

  来源:上饶市应急管理局 
评论: 更新日期:2024年02月01日

2018年1月13日15时30分许,海力控投集团有限公司承建的上饶县职业技术学校综合楼及室外附属工程(以下简称“职业技术学校工程”)工地,作业人员在屋面天沟做防水保护层抹灰施工过程中发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约90万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,县政府于2018年1月18日成立了以上饶县安监局(煤炭局)局长林小明任组长,县安监局(煤炭局)、监察委、公安局、建设局、教体局、县总工会、枫岭头镇人民政府相关人员为成员的上饶县职业技术学校综合楼及室外附属工程“1·13” 高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),全面开展事故的调查处理工作。事故调查组遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)工程基本情况

上饶县职业技术学校综合楼及室外附属工程位于上饶县枫岭头镇境内(原七一三矿子弟学校),占地面积24872.00平方米,学校前身为上饶县湖村师范学校,1992年成立上饶县职业技术学校,2012年,为满足上饶县普通高中发展需要,经县委县政府批准,校内增设上饶县综合高级中学,两块牌子,一套班子。此次新建综合楼占地2883.86平方米,建筑面积8534.00平方米,该建筑为地上六层,框架结构,布置在校区东南部。

(二)事故所涉及相关单位情况

1、建设单位:上饶县职业技术学校,法定代表人叶声国,副校长丰光青代表上饶县职业技术学校具体负责该项目的建设管理工作。

2、总包单位:海力控股集团有限公司,具有建筑工程、市政公用工程、机电工程施工总承包壹级和钢结构专业承包壹级资质,法定代表人卜海国,总经理陈贤平,地址:江西省南昌市南昌县昌南新城象湖路2188号,注册资本:叁亿壹仟贰佰万元人民币,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),企业法人执照于2016年02月17日经南昌县市场监督管理局换发,营业期限:2002年04月23日至2032年04月22日。2017年3月24日中标上饶县职业技术学校综合楼及室外附属工程,备案的项目经理龚云花,有二级建造师职称,施工员卜华伟,安全员雷居琨。经调查,上饶县职业技术学校工程实际负责人是郭才渭。

3、劳务分包单位:上饶市丰腾劳务有限公司,不具有建筑劳务分包资质,未取得建筑施工安全生产许可证,法定代表人郭才渭,地址:上饶县七六路39号1幢3单元2302室,注册资本:伍拾万元,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),成立时间:2017年2月21日,营业期限:2017年2月21日至长期,现场劳务负责人郭才渭,不具备施工现场管理人员相关职称。

4、监理单位:江西省鑫鼎建设咨询监理有限公司,具有房屋建筑工程监理甲级资质,法定代表人肖晓燕,地址:江西省南昌市东湖区青山南路109号,注册资本叁佰万元,成立时间,2001年12月24日,营业期限:2001年12月24日至2021年12月23日,上饶县职业技术学校综合楼及室外附属工程项目总监理工程师蔡利雄,注册监理工程师注册号:36000705,专业监理工程师杨新良,证书编号:赣监员013216。

5、设计单位:新中远工程设计有限公司,具有建筑行业(建筑工程)甲级资质,法定代表人李建文。

6、勘察单位:江西中财勘测设计有限公司,具有工程勘察专业类(岩土工程(勘察))甲级资质,法定代表人邹明。

(三)工程承揽情况

2017年3月10日上饶县职业技术学校与海力控股集团有限公司签订了《建设工程施工合同》,3月24日上饶市丰腾劳务有限公司与海力控股集团有限公司签订了《上饶县职业技术学校综合楼及室外附属工程劳务分包合同》,6月16日上饶市丰腾劳务有限公司与丁立耕、刘绍庆、苏承良、郭财新、郭财旺5人签订了《石匠班组工程施工承包合同》。

二、事故发生经过及救援情况

2018年1月13日下午15时左右,泥工班长郭财旺安排丁立耕等8个泥工在综合楼做屋面天沟防水保护层抹灰施工,当施工至15时30分左右,东侧抹灰施工快要结束时,丁立耕叫其他人去教学楼西侧进行屋面天沟防水保护层抹灰施工,东边剩下约1平方米左右抹面施工由其一人操作完成,大约过了十几分钟后,在西边施工的工友未见丁立耕其人,此时工友大声呼喊,未听到有人应答,大家就慌张起来,立刻打电话给泥工班长郭财旺,随后,郭财旺在一楼化粪池水泥地面上找到了丁立耕,发现其人不省人事,地面上有滩血。事故发生后,郭财旺拨打“120”急救电话和“110”报警电话,15时 55分左右,枫岭头卫生院急救车赶到了事故现场,经过诊断,确认丁立耕当场死亡。上饶县公安局坑口派出所接到报警立即出警,民警到事故现场后,立即维护秩序,现场拍照取证。

事故发生后,经县教体局、坑口派出所、枫岭头镇人民政府、上饶县职业技术学校、枫岭头村、丁家村等多方调解下,上饶市丰腾劳务有限公司代表施工方与死者家属达成了赔偿协议,于当日晚上签订了《赔偿协议书》,由上饶市丰腾劳务有限公司向死者家属支付各项赔偿金共计人民币90万元整。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

姓  名性别年龄职    业伤  亡                                                    情  况家   庭 住 址直接经济                                                    损  失
丁立耕47泥工死  亡上饶县枫岭头镇丁家村90万

四、事故原因分析及事故性质认定

调查组依法对事故现场进行了认真勘查,及时提取了相关证据,对事故相关人员进行了调查询问,查明了事故原因并认定了事故性质。

(一)直接原因

死者丁立耕,自我安全防范意识淡薄,在屋面临边安全防护栏杆缺失,从事高处作业,且未按高处作业要求佩戴安全带,违规作业,致使失足坠落,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

违法分包、施工现场管理缺失、项目经理和安全员长期不在岗、监理不到位是导致事故发生的间接原因。

(1)海力控股集团有限公司把上饶县职业技术学校综合楼及室外附属工程违法分包给不具备资质的上饶市丰腾劳务公司。

(2)施工现场管理缺失。一是安全技术交底不到位,项目部未按照要求实施抹灰作业的安全技术交底工作,致使作业人员在不具备临边高处作业条件情况进行屋面抹灰作业。二是安全教育培训不到位,未按照要求对全员实施安全培训教育,施工现场泥工作业人员存在未经培训上岗作业的现象。三是事故隐患排查不到位,对作业人员私自拆除的临边防护栏杆和安全网极易造成高处坠落的事故隐患未及时发现并消除。

(3)项目经理和安全员长期不在岗。海力控股集团有限公司对项目部的项目经理和安全员统一调配和协调管理不到位,明知备案项目经理和安全员无法到现场履行职责,仍未及时变更,致使项目经理和安全员长期未到岗履职。

(4)监理不到位。一是对项目经理和安全员长期未到岗履职问题监理不到位,未及时下达停工令或向有关主管部门报告。二是对屋面抹灰作业现场监理不到位,未及时发现并纠正作业人员在不具备高空临边作业条件实施抹灰作业。三是对项目部安全技术交底和安全培训教育监理不到位,致使施工单位使用未经培训的人员实施高空抹灰作业。

(三)事故性质

鉴于上述原因分析,根据国家有关法律法规的规定,事故调查组认定,海力控股集团有限公司承建的上饶县职业技术学校综合楼及室外附属工程“1·13”高处坠落事故,系一起造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定,事故调查组依据事故调查情况和原因分析,认定下列人员和单位应承担的责任,并提出如下建议:

(一)建议免予追究责任人员

1.丁立耕,男,汉族,47岁,安全意识淡薄,在屋面临边安全防护栏杆缺失,未取得高空作业证的情况下,从事高处作业,且未按高处作业要求佩戴安全带,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定,鉴于其在事故中已死亡,建议免予追究责任。

(二)建议给予经济处罚的单位

1、海力控股集团有限公司未落实安全生产责任,对项目安全生产工作管理缺失,把上饶县职业技术学校综合楼及室外附属工程违法分给不具备资质的上饶市丰腾劳务有限公司;项目部安全管理混乱,项目经理和安全员长期未到岗履职;部分作业人员未经安全培训教育即上岗作业;对施工现场监督检查不到位,未及时发现作业人员私自拆除临边防护栏杆和安全网极易造成高处坠落的安全隐患,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》

第二十二条、第二十五条第一款、第四十三条的规定,对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议由上饶县安全生产监督管理部门给予其人民币30万元罚款的行政处罚。

2、江西省鑫鼎建设咨询监理有限公司,作为上饶县职业技术学校综合楼及室外附属工程项目监理单位,总监理工程师长期未到岗履职,对该项目监理工作履职不到位,对总承包单位备案项目经理和安全员长期未到岗履职的情况,未及时下达监理指令;未及时发现并纠正作业人员在不具备高空临边作业条件进行抹灰作业;对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到

位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议由上饶县安全生产监督管理部门给予其人民币20万元罚款的行政处罚。

(三)建议给予经济处罚的人员

龚云花,作为上饶县职业技术学校综合楼及室外附属工程的项目经理,长期未到岗履行项目经理职责,对本单位的安全生产工作督促、检查不力,没有及时消除生产安全事故隐患,对本次事故负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议由上饶县安全生产监督管理部门给予其人民币1.3万元罚款的行政处罚。

六、事故防范措施及建议

为了从此次事故中深刻汲取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,提出如下建议:

(一)全县建筑施工企业要深刻吸取事故教训,严格规范企业内部经营管理活动,严禁对施工项目“以包代管”,各施工企业要建立健全安全生产责任制度,组织检查、消除施工现场事故隐患,施工项目管理人员必须具备相应资格和安全生产管理能力,并依法到岗履职,杜绝“名不符实”的现象发生,各施工企业必须严格现场管理,采取有效措施及时发现并消除事故隐患,严格执行专项施工方案、安全技术交底的编制审批制度,现场施工人员不得随意降低技术标准,杜绝违章作业。

(二)监理单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,严格执行监理程序,在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位整改;情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的,工程监理单位应当及时向有关主管部门报告,督促施工单位落实安全生产企业主体责任。

(三)建设和教育主管部门要加强全县校建工程的安全监管,严格落实监管措施,发现违法违规行为要严肃查处,防止校建工程生产安全事故的发生。

(四)各级党委政府要牢固树立红线意识和安全发展理念,把安全生产工作摆在更加突出的位置,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线,切实维护人民群众生命财产安全,要健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求,严格落实建筑企业安全生产主体责任,坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实,全面提高建筑施工安全管理水平,切实加强建筑安全施工管理工作。

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