2020年5月1日13时左右，位于广信区新区建设管委会城南大道1号的信江壹号项目6#楼施工工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，广信区人民政府于2020年5月12日成立了以区应急管理局局长林小明任组长，区应急管理局牵头，区纪委监委、公安局、住建局、总工会、新区建设管委会等相关单位人员为成员的信江壹号“5·1”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

上饶市信江壹号建设项目位于广信区城南大道1号，属广信区新区建设管委会管辖。2013年8月23日取得原上饶县城乡规划局核发的《建设用地规划许可证》（地字第[2013]Y0303068号），用地面积92.6亩。2018年4月12日取得原上饶县城乡规划局核发的《建设工程规划许可证》（建字第〔2018〕008），建设项目名称：信江壹号5#、6#、19#楼，物业用房、社区用房；建设规模：框架、计容建筑面积为58990平方米，其中6#楼建筑层数为30层，计容建筑面积为18486平方米。2018年5月27日取得原上饶县建设局核发的《建筑工程施工许可证》，编号：361121201805270101,工程名称：上饶市信江壹号5#、6#、19#，建设规模58990平方米。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位：上饶市龙潭湖置业有限公司，统一社会信用代码：91361100060774358J；法定代表人邓艳红，公司类型：其他有限责任公司；经营范围：房地产开发经营；注册资本：壹亿零伍佰万元整；成立日期：2013年1月21日；营业期限：2013年1月21日至2033年1月20日；注册地址：江西省上饶市广信区凤凰西大道76号803室。2018年7月30日取得原上饶县房地产管理局核发的《中华人民共和国房地产开发暂定资质证书》，证书编号：赣建房开字6173号，证书有效期至2021年7月29日。上饶市龙潭湖置业有限公司设置了信江壹号项目部，负责人周卫国。

2.施工总承包单位（5#、6#、19#楼）：江苏卓业建设有限公司，统一社会信用代码：91320925693325114D；公司类型：有限责任公司；注册地址:建湖县近湖镇太平新村41幢104室；法定代表人：顾强；注册资本：5000万元整；成立日期：2009年8月10日；营业期限：2009年8月10日至2029年8月9日；经营范围：房屋建筑工程施工、市政公用工程、建筑装修装饰工程、土石方工程施工（以上项目按资质证书经营）；建筑设备租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司2019年4月18日取得江苏省住房和城乡建设厅核发的建筑业企业资质证书，证书编号：D232069473；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级；有效期至2021年1月25日。2019年4月16日取得江苏省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，许可证编号：（苏）JZ安许证字（2008）090038;许可范围：建筑施工；有效期：2017年6月19日至2020年6月18日。

江苏卓业建设有限公司上饶市信江壹号项目部备案项目经理为严文才，2020年1月严文才辞职，严文才辞职之后，江苏卓业建设有限公司未依法依规进行项目经理变更，至事故发生时江苏卓业建设有限公司上饶市信江壹号项目部无备案项目经理在现场履职，现场实际负责人为洪小宝。

3.监理单位：江西昌大工程建设监理有限公司，统一社会信用代码：9136010070550572XQ；法定代表人：黄真；注册资本：陆百万元整；成立日期：1994年1月10日；营业期限：1994年1月10日至无固定期限；注册地址：江西省南昌市红谷滩新区世贸路699号联泰时代广场1幢A座2005室；经营范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；工程管理服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司具有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的监理单位资质证书，证书编号：E136001598-8/1；业务范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

江西昌大工程建设监理有限公司信江壹号项目总监理工程师朱叶科，国家注册监理工程师注册号（36002444），有效期至2022年7月8日。

4.设计单位：上海新建设建筑设计有限公司，成立于1995年9月7日，法定代表人金明龙，社会统一信用代码：913101076302633311，具有建筑行业（建筑工程）甲级资质。

5.勘察单位：核工业赣州工程勘察院，成立于1999年4月13日，法定代表人王启滨，具有工程勘察专业类（岩土工程（勘察）、水文地质勘察、工程测量）甲级资质。

（三）工程承揽情况

2018年3月2日，上饶市龙潭湖置业有限公司与江苏卓业建设有限公司签订了《建设工程施工合同》，合同约定了由江苏卓业建设有限公司总承包信江壹号项目5#、6#、19#楼的施工。2014年5月5日，上饶市龙潭湖置业有限公司与江西昌大工程建设监理有限公司签订了《建设工程监理合同》，承担信江壹号项目的监理工作。

二、事故发生经过及救援处置情况

（一）事故发生经过

2020年5月1日13时左右，信江壹号项目6#楼小工王信荣（死者）用翻斗车推了一车砖与钢筋工许词荣一同搭乘6#楼西面的施工升降机运送砖块去10楼，当班升降机操作员为吴荣春，到达10楼后，王信荣自己先后打开升降机轿厢门和层门，推车走出升降机，进入10楼，许词荣把轿厢门关上，层门未关，然后升降机继续向上运行，王信荣卸完砖后，推车返回10楼升降机层站进入口时，升降机轿厢没有停留在10楼，其直接从10楼坠落至1楼升降机轿厢停放平台处。

(二)救援、报告和善后处理情况

事故发生后，正在附近的执行经理王万洪立即拨打了“120”急救电话，随后，“120”救护车和救护人员赶到事故现场，对坠楼者王信荣进行抢救，几分钟后，王信荣瞳孔放大抢救无效死亡。接着，现场有人拨打了“110”报警电话并通知死者家属，几分钟后，“110”和死者家属到达现场，警察在现场维护秩序。下午3点左右，王万洪向区住建局、新区建设管委会报告了事故情况；4点左右，戴卫平向区应急管理局报告了事故情况，相关单位派员赶赴现场进行处置。

5月2日，江苏卓业建设有限公司与死者的直系亲属达成了赔偿协议，签订了《赔偿协议书》，由江苏卓业建设有限公司向死者直系亲属赔偿人民币壹佰壹拾万元。

三、事故发生造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡

此起事故造成1人死亡。死者王信荣，男，62岁，江西省上饶市广信区茶亭镇詹家村王家园人。

（二）事故造成的直接经济损失

此起事故造成直接经济损失110万元。主要因事故发生的死亡赔偿等费用。

四、事故原因分析及事故性质认定

（一）现场勘查情况

现场勘查信江壹号6#楼10楼层门：层门高180厘米，宽130厘米，层门单向向楼房一侧开启，靠升降机一侧有插销，插销插好后，楼内作业人员无法从内开启层门；发生事故的6#楼10楼地面至一楼施工升降机平台高度为30.15米。

王信荣从10楼坠落到1楼的位置

（二）事故发生的原因

通过现场勘查、调查询问和分析，调查组认定造成此起事故发生的原因是：

1.直接原因

王信荣（死者）安全防范意识淡薄，在层门未关，且未确认升降机轿厢位置的状态下，推车进入踏空导致坠落至1楼升降机轿厢停放平台处。

升降机操作员吴荣春违反安全操作规程，未按规定关闭层门。

2.间接原因

施工单位安全责任落实不到位，派驻项目经理辞职后未依法依规进行变更，专职安全员配备不足，现场安全管理不到位，从业人员教育培训不到位，监理单位履职不到位。

江苏卓业建设有限公司存在的问题：（1）公司主要负责人未履行安全生产管理职责，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；（2）公司对信江壹号项目部管理缺失，派驻项目经理自2020年1月份离职后未依法依规进行变更，专职安全员配备不符合规定要求；（3）现场安全管理不到位，未发现层门未按要求关闭等事故隐患；（4）对工人安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄，违反升降机安全操作规程作业，安全技术交底资料造假；（5）拒不执行监理单位工程暂停令，擅自施工。

江西昌大工程建设监理有限公司存在的问题：（1）监理责任落实不到位，对江苏卓业建设有限公司派驻信江壹号项目经理严文才从2020年1月之后未在岗履职又没有变更项目经理；专职安全员配备不符合规定要求等安全隐患，在未整改到位，不停止施工的情况下，未向有关主管部门报告；（2）对信江壹号项目5#、6#、19#楼施工升降机安全专项施工方案审查和建筑起重机械安装验收核查审核不严，明知不是项目经理严文才本人签字，却予以审查核查通过。

（二）事故性质

鉴于上述原因，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，信江壹号“5·1”高处坠落事故符合生产安全事故的基本要件，是一起造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担的责任，并提出如下建议：

（一）建议免予追究责任人员

王信荣，男，62岁，信江壹号6#楼小工，安全防范意识淡薄，在未确认升降机轿厢位置，层门未关的情况下，推车进入导致其发生高处坠落事故，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

1.江苏卓业建设有限公司作为信江壹号施工总承包单位（5#、6#、19#楼），未依法履行企业安全生产主体责任：派驻信江壹号项目经理自2020年1月离职后未依法依规进行变更；专职安全员数量配置不足；未发现升降机层门未按要求关闭等事故隐患；对工人安全教育培训不到位，致使升降机操作员违反操作规程作业。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条、第三十八条、第四十一条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予其人民币贰拾伍万元罚款的行政处罚。

2.江西昌大工程建设监理有限公司作为信江壹号项目监理单位，监理责任落实不到位，对江苏卓业建设有限公司派驻信江壹号项目经理严文才自2020年1月之后未在岗履职又没有变更项目经理；专职安全员配备不足等安全隐患，在其未整改到位，不停止施工的情况下，未向有关主管部门报告；对信江壹号项目5#、6#、19#楼施工升降机安全专项施工方案审查和建筑起重机械安装验收核查不严，明知不是项目经理严文才本人签字，却予以审查核查通过。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条和《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予其人民币贰拾万元罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

1.顾强，江苏卓业建设有限公司法定代表人。作为公司的主要负责人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、《江西省安全生产条例》第十四条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予其人民币贰万伍仟贰佰元罚款的行政处罚。

2.黄真，江西昌大工程建设监理有限公司法定代表人。作为公司的主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《江西省安全生产条例》第十四条的规定，对本次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予其人民币壹万零捌佰元罚款的行政处罚。

（四）责成事故单位内部处理的人员

吴荣春，江苏卓业建设有限公司信江壹号项目部6#楼升降机操作员，在操作升降机过程中，违反安全操作规程，未关闭层门，对事故的发生负有责任。责成江苏卓业建设有限公司按照公司内部规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

六、事故防范措施及建议

为深刻汲取此次事故的教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施和建议：

（一）严格落实企业主体责任，强化施工现场管理。江苏卓业建设有限公司要严格按照安全生产相关法律法规和各级有关部门对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任，按照“四不放过”的原则，对公司的安全生产管理工作进行全面的排查整治，认真吸取此次事故的教训，开展事故警示教育活动，全面提高安全生产意识，加强对施工现场安全隐患的排查治理，强化施工作业人员的安全生产教育培训和安全管理，严厉整治违反安全操作规程的行为，消除各类生产安全事故隐患，严格做好施工现场的各项安全防护措施，为施工人员创造良好的安全生产条件，提高安全生产水平。

（二）切实发挥监理作用，强化监理单位履约履职。监理单位必须全面履行监理职责，建立健全管理制度，要严格审查施工组织、施工方案、施工工艺是否符合要求，单位资质、人员资格是否齐全有效，加大监理力度，强化施工现场的安全检查，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改，对拒不整改的，要及时向主管部门报告。

（三）落实建设单位职责，强化安全生产责任。上饶市龙潭湖置业有限公司作为开发商要举一反三，加强对项目经理等各类人员在岗履职情况的考核，对人员的变更要从严把关，加强督促各施工单位的安全生产管理，认真落实安全生产主体责任，认真开展事故警示教育活动，将事故信息通报至公司各施工单位，防止事故发生。

（四）加强行业安全监管，强化安全监管措施。区住建局要进一步加强对区内在建工地的安全生产专业监管，组织召开事故警示会，督促相关企业落实企业安全生产主体责任，抓好安全生产培训和宣传教育，筑牢企业负责人、从业人员安全生产思想防线，打牢安全生产工作基础，严防各类事故发生。