2021年4月22日14时20分左右,铅山县陈家坞水泥用灰岩矿西侧界外开采切坡环境恢复治理与土地复垦项目生态修复治理施工现场，一名临时小工不慎从一个作业平台约10米高摔到下一个平台，造成严重摔伤，经送往铅山县人民医院抢救无效死亡。

事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的要求,铅山县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、县自然资源局、县总工会、葛仙山镇人民政府等部门组成的铅山县陈家坞水泥用灰岩矿西侧界外开采切坡环境恢复治理与土地复垦项目“4·22”事故调查组（以下简称事故调查组）,对该起事故展开事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问当事人、查阅资料和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及相关概况

（一）项目基本情况

1.根据“上饶市国土资源局关于同意铅山县安顺石灰石有限公司陈家坞祥瑞石灰岩矿资源整合的批复”（饶国土资字〔2017〕98号）文件要求，2020年5月，“铅山县安顺石灰石有限公司陈家坞祥瑞石灰岩矿”和“铅山县杨林乡陈家坞石灰石矿”两矿进行整合，整合主体为铅山县安顺石灰石有限公司。整合矿区范围由13个拐点圈定，矿区面积约0.9230km2，开采标高为+322m~+130m，本项目区范围位于铅山县陈家坞水泥用灰岩矿矿区外西侧，为一露天开采切坡，该开采边坡已形成多年，主要为一岩质边坡，切坡坡脚标高约145.0m，切坡顶最大标高为265.0m，最大高差约120.0m，切坡坡向250°，坡度约75°。目前切坡损毁占地面积约4.52hm2，合约67.80亩。该开采切坡为陈家坞水泥用灰岩矿矿山整合前原老矿山露天凹陷开采所形成，原老矿山未分级放坡采矿，现已形成“一面墙”开采切坡，切坡最大高度约120.0m，临空面大，开采产生的卸荷裂隙和经雨水冲刷及气温变化产生的风化裂隙，以及固有的构造裂隙使得开采切坡存在崩塌隐患。项目区位于铅山县南东170°方向直距约20km处，属铅山县葛仙山镇管辖。地理坐标：东经117°43′06″~117°43′54″，北纬28°09′18''~28°09′59″。项目区东侧约8km处有宁上高速经过，距永平至天柱山主干公路约2km，有简易公路相连，交通较便利。

2.按照省自然资源厅办公室《关于进一步做好矿山生态修复相关工作的通知》（赣自然资办发〔2020〕3号）和上饶市自然资源局《关于切实加强矿山生态修复工作的通知》（饶自然资字〔2019〕208号）文件精神，2020年6月，铅山县自然资源局责成安顺石灰石有限公司陈家坞祥瑞石灰岩矿对整合矿区外原开采造成的切坡进行环境恢复治理与土地复垦（以下简称铅山县陈家坞祥瑞石灰石统料处置项目）。该公司委托中国建筑材料工业地质勘察中心江西总队编制了《铅山县陈家坞水泥用灰岩矿西侧界外开采切坡环境恢复治理与土地复垦设计方案》并通过专家评审。2020年7月，县自然资源局委托上饶市众恒资产评估事务所对该项目进行评估，根据资产评估报告书估算，项目在工程实施过程中产生的石料15.6万吨，除铺设排水沟自用石料0.133万吨外，产生多余石料15.467万吨。根据《自然资源部关于探索利用市场化方式推进矿山生态修复的意见》第六条“对地方组织实施的历史遗留露天开采矿山的修复，因削坡减荷、消除地质灾害隐患等修复工程新产生的石料及原地遗留的石料，可以无偿用于修复本工程；确有剩余的，可对外进行销售。由县级人民政府纳入公共资源交易平台，销售收益全部用于本地区生态修复。”之规定，铅山县国有资产监督管理办公室同意了县自然资源局对该项目多余的石料15.467万吨进行公开拍卖的申请。

3.铅山县自然资源局作为产权单位委托江西佳禾拍卖有限公司于2020年8月5日10时30分上饶市行政服务中心三楼举行“铅山县陈家坞祥瑞石灰石统料处置”拍卖会。丁良发（铅山县葛仙山镇人）以自然人的形式，经过竞价成交拍卖标的，双方签订拍卖成交确认书，并由江西省产权交易所交易出具交易凭证（交易凭证编号：JXCQPZ2020-00736）。标的名称：铅山县陈家坞祥瑞石灰石统料处置；项目编号：JX2020ZC00174C1；监管类型：区县级国资委监管；转让方：铅山县自然资源局；受让方：丁良发；交易方式：拍卖；成交价格：107万元；交易支付方式：一次性支付。

（二）项目的任务和工作部署情况及进度安排

1.项目的任务：（1）建立完善的项目区地质灾害与该项目区环境监测网络，实施全过程项目区地质环境监测；（2）对开采切坡采取有效防治工程，保持边坡稳定，消除地质灾害隐患；（3）对被破坏的地形地貌景观进行恢复，使其与周边生态环境相协调；（4）对开采切坡场地进行平台和坡面平整，采取土地复垦措施，使其恢复到可供重新利用的状态。

2.工作部署情况：按照“谁开发、谁治理”的原则，该项目区地质环境恢复治理与土地复垦方案由铅山县安顺石灰石有限公司全权负责并组织实施，项目区作为已终采开采切坡治理，方案设计对可能遇到的项目区环境问题进行治理和全面土地复垦工作。确定方案的适用年限为4.0年。具体实施计划如下：（1）开采切坡治理工程(分级放坡修整、危岩体清理、截排水工程等)；（2）生态环境修复工程(对项目区内植被退化区，实施种草、造林工程，恢复地表植被)；（3）土地复垦工程(整地、造地、水土平衡措施)；（4）项目区地质环境监测与管护工程。

3.进度安排：项目区作为终采切坡治理，本方案经专家论证后，开展全面地质环境恢复治理和土地复垦工作。恢复治理与土地复垦及工程验收期1年(2020年6月-2021年6月)，管护期3年(2021年6月-2024年6月)，确定本方案适用期从恢复治理与土地复垦阶段开始到监测和管护期结束，为4年(2020年6月-2024年6月)。

（三）项目施工方和事故现场情况

1.项目施工方情况:铅山县陈家坞祥瑞石灰石统料处置项目由丁良发组织施工。丁良发：铅山县葛仙山镇人，身份证号码为3623241968********，个体自然人。项目开工时临时聘请朱卫国、丁毅、鄢胜海等9名工人对该项目进行放坡修整、危岩体清理、截排水工程及实施种草、造林工程，恢复地表植被等。丁良发为项目施工主要负责人，任命丁毅为安全管理人员，朱卫国为带班组长。其余人员为一般工人。丁良发未制定严格的管理制度、未取得施工资质、未配备专业的技术人员、未制定各项工程的安全保障措施确保生产安全。

2.事故现场情况：事故现场为，铅山县陈家坞水泥用灰岩矿西侧界外开采切坡环境恢复治理与土地复垦项目区+220m平台，最终边坡角为45°，各边坡坡角63°，台阶高度为10m，台阶宽为5m，边坡外围设置截水沟，+235m平台以上为已复垦治理区域、以下为待治理区域。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月22日，丁良发安排工人在陈家坞水泥用灰岩矿西侧界距地面70米梯形山上种树和铺草皮，树苖是用挖机送至用灰岩矿东面的，朱卫国和鄢胜海为一组在西侧种树，种完一株树交替拿一株接着种。14时左右，鄢胜海在种完一排树苗后，在工地边坡上休息了几分钟，起身时因晕眩不慎踩空滑到，从坡上滚落至下一个平台（距下个平台高10米左右），随后朱卫国叫了另外一个叫洪胜康的工友赶到下面一个平台，发现鄢胜海侧躺在地上，头上还在流血，双目紧闭，呼吸很困难。

（二）事故救援情况

看到鄢胜海滑落下坡，朱卫国马上给老板丁良发打了电话报告事故的情况，丁良发当时在县城办事，接到报告后，马上向事故现场赶，并叫朱卫国拨打了120急救电话，因在场的工人不懂救护所以不敢动躺在地上的鄢胜海，就在他旁边等待救援。大概半个小时后，120急救人员赶到现场之后将鄢胜海抬走送往铅山县人民医院，经医生抢救无效后宣告鄢胜海已经死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者鄢胜海,男，53岁，贵州省金沙县人，身份证号码为5224241968********，系陈家坞水泥用灰岩矿西侧界外开采切坡环境恢复治理与土地复垦项目主要负责人丁良发临时聘请的工人，主要是在项目区种树、铺设草皮等。2020年9月，因鄢胜海患有高血压身体不适，丁良发叫鄢胜海不要做事，鄢胜海在家休息了3个多月。2021年3月，因治理项目赶工期，丁良发叫带班组长朱卫国多叫些工人，因鄢胜海曾经和朱卫国是工友，并向朱卫国说过有事就叫他来做的话，所以朱卫国又把鄢胜海叫到项目区来做事了。

（二）事故造成直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失约人民币110万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1.工人鄢胜海安全意识淡薄,施工时违章冒险在没有防护栏或其它安全防护措施的边坡上休息，因晕眩踩空滑落摔伤导致死亡。

（二）间接原因

1.施工方丁良发未取相关得施工资质、未配备专业的技术人员、未制定各项工程的安全保障措施确保施工安全。

2.丁良发未制定严格的管理制度、未开展项目施工区域的隐患排查治理工作，未告知从业人员在施工区域存在的安全隐患。

3.丁良发履行安全生产管理职责不到位，作为施工项目的主要负责人，丁良发未组织制定本单位的安全生产教育培训和培训计划，对临时聘请的工人安全教育培训不到位，未保证本单位安全生产投入的有效实施。

4.带班组长朱卫国现场管理不到位，在发现鄢胜海在边坡上休息存在的危险未予以制止。

（三）事故性质

经调查认定,铅山县陈家坞水泥用灰岩矿西侧界外开采切坡环境恢复治理与土地复垦项目“4·22”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

1.鄢胜海安全意识淡薄,施工时违章冒险在没有防护栏或其它安全防护措施的边坡上休息，鉴于其在事故中死亡，建议不予以追究责任。

2.丁良发履行安全管理职责不到位，未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三款、第五款的规定,应对本起事故负主要责任，建议由铅山县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条 之规定，给予丁良发人民币4.9万元罚款的行政处罚。

3.朱卫国现场管理不到位，在发现鄢胜海在边坡上休息存在的危险未予以制止，建议由项目治理方依据内部规定对其处理。

六、防范和整改措施

全县各生产经营单位应汲取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:

1.加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制,完善公司安全生产管理制度和生产条件。

2.加强对工人的安全教育和培训,召开事故警示教育会,提高员工的安全防范意识和安全操作技能。

3.加强对班组工人的管理,督促作业人员严格遵守施工方案进行施工,及时发现并制止工人违章、冒险作业的行为。

4.铅山县自然资源局要加强对本地区地质环境治理项目的监督和管理，对未取得地质环境治理项目施工资质、未配备专业的技术人员、未制定各项工程的安全保障措施的施工单位不予以施工,加大安全生产宣传教育,防范此类事故再次发生。