2023年5月28日上午7时55分左右，靖安县妇幼保健院二期工程外墙渗水维修施工发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。

2023年6月14日，靖安县人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，依法成立了由县应急管理局牵头，县总工会、县公安局、县住建局、县卫健委和双溪镇人民政府组成的县妇幼保健院二期工程外墙渗水维修施工“5·28”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问相关人员、查阅有关资料等方式，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并对事故责任单位和人员提出了处理建议。

经调查认定，靖安县妇幼保健院二期工程外墙渗水维修施工“5·28”事故是一起因从业人员违章作业造成的一般高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.发包单位：靖安县妇幼保健院（以下简称“县妇保院”）为二级甲等妇幼保健院，属一类公共卫生事业单位；法定代表人：舒信波；有效期限自2023年04月23日至2025年06月30日；地址：靖安县双溪镇城南大道17号；诊疗科目：预防保健科、妇产科、妇女保健科、儿科、儿童保健科、医疗美容科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科。

2.承包单位：江西翔发建设工程有限公司（以下简称“翔发公司”），类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人及主要负责人：李琼；成立日期：2011年03月08日；营业期限：2011年03月08日至长期；公司地址：江西省宜春市袁州区金瑞镇金山路888号202；经营范围：许可项目:建设工程施工,建筑智能化系统设计,施工专业作业,建筑劳务分包,文物保护工程施工,地质灾害治理工程施工,城市建筑垃圾处置（清运）,建设工程设计（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目:对外承包工程,土石方工程施工,园林绿化工程施工,体育场地设施工程施工,工程管理服务,房屋拆迁服务,砼结构构件销售,建筑材料销售,轻质建筑材料销售,机械设备租赁,机械设备销售,金属门窗工程施工,建筑工程用机械销售,建筑用钢筋产品销售,水泥制品制造,文物文化遗址保护服务,非物质文化遗产保护,住宅水电安装维护服务,石油制品销售（不含危险化学品）,建筑物清洁服务,环境保护专用设备销售,泵及真空设备销售,水质污染物监测及检测仪器仪表销售,污水处理及其再生利用（除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

3.事故相关情况

工程发包情况：县妇保院与翔发公司于2020年10月8日签订建设工程施工合同，合同中显示县妇保院将项目名称为靖安县妇幼保健院二期工程发包给翔发公司，合同内开工到竣工时间从2020年10月8日至2021年05月7日，合同价款共计人民币壹仟壹佰陆拾贰万玖仟柒佰伍拾玖元伍角叁分人民币，项目实际竣工验收时间为2022年1月12日。

委托情况：项目竣工验收后，翔发公司于2022年01月17日委托余扬新为公司代理人，代理人以翔发公司名义处理靖安县妇幼保健院二期工程验收后保修期内的维修和与该项目有关的其他事宜，其在处理过程中所签署的文件（不包括借款合同），翔发公司均予承认。委托期限：自2022年01月17日至本工程所有保修项目结束。

墙面防水维修工地建设情况：县妇保院计划在2023年6月底将行政部门搬至二期工程四楼，搬进去之前进行全面排查，发现1楼到6楼均有不同程度外墙渗水现象，县妇保院把相关需维修问题进行记录整理成清单，并书面告知施工方代理人余扬新。余扬新接到县妇保院的书面告知后，聘请罗嗣智与其儿子罗利华从事墙面防水维修，并签订了防水补漏施工协议，罗嗣智考虑外墙防水有风险，又邀请有多年外墙防水经验的余建林参与。

（二）事故发生经过

2023年5月27日，在未联系建设单位（县妇保院），也没有联系施工单位代理人余扬新的前提下，罗嗣智与其儿子罗利华和余建林三人一起到县妇保院从事二期工程外墙防水维修工作（罗嗣智与罗利华负责内墙防水维修，余建林负责外墙防水维修）。维修工作进行期间，罗嗣智帮助余建林固定了三次安全绳。

5月28日早上7时20分左右到达工地后，三人按照分工直接上楼开始工作；7时55分左右罗利华看到余建林从外墙坠落至一楼疏散出口雨棚上再掉落至地面，马上就叫“不得了，有人摔下来了”，罗嗣智听到后，二人随即赶到余建林身边查看，罗嗣智立即拨打了96120，但未接通，县妇保院食堂厨师李高春听到食堂后面有异响，通过厨房窗户往外看，发现地面躺着一个人，立即拨打了120急救电话；8时05分120救护车到达现场将余建林送往县人民医院进行救治；17时30分左右省一附医院专家参加会诊；18时30分左右在征求伤者家属同意后，转入省一附医院救治；5月31日2点30分左右经抢救无效死亡。

（三）事故现场情况

事故现场位于县妇保院二期工程2号楼北面外墙处，从业人员余建林使用自制高空作业工具（安全座板，俗称吊凳）登高作业时，未使用双保险（安全绳未固定在稳固处，作业绳与挂钩相连），挂钩挂在斜面防护栏上，挂钩与斜面防护栏不吻合，挂钩打翻脱落，导致余建林随安全座板和作业绳及挂钩高处坠落掉到地面。

图1 事故用安全座板及所悬挂工作绳

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡、直接经济损失120万元。

死亡人员基本信息：余建林，男，汉族，48岁，身份证号：36****************，靖安双溪人，家庭住址：江西省宜春市靖安县***********。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

5月28日8时50分左右县妇保院向靖安县卫健委报告事故情况。随后，靖安县卫健委及县妇保院相关人员前往靖安县人民医院找到主管医生了解余建林伤情；

9时56分靖安县卫健委向靖安县应急管理局电话报告事故情况；

10时01分靖安县卫健委向县委、县政府电话报告事故情况；

11时22分靖安县卫健委向靖安县县应急管理局、靖安县委、靖安县人民政府书面报告事故情况；

14时33分靖安县应急管理局向靖安县委、靖安县人民政府、宜春市应急管理局分别报送了《江西省宜春市靖安县发生一起施工坠楼事故已造成一人受伤》的书面报告；

17时26分靖安县应急管理局将伤者伤情及救治情况进行续报，并通过生产安全事故统计信息直报系统进行初报；

18时左右，鉴于伤情严重，将伤者转入省一附医院救治；

5月29日鉴于伤情变化，及时将有关信息及时上报宜春市应急管理局；

5月31日7时38分靖安县应急管理局收到靖安县卫健委伤者死亡信息；

5月31日9时11分靖安县应急管理局将伤者死亡信息上报宜春市应急管理局，并通过生产安全事故统计信息直报系统进行了续报。

（二）事故现场应急处置情况

5月28日7时55分许，罗利华看到有人高处坠落后，马上就叫“不得了，有人摔下来了”，罗嗣智父子二人随即赶到余建林身边查看伤情，罗嗣智立即拨打了96120，但未接通；

8时许，县妇保院食堂厨师李高春听到食堂后面有异响，通过厨房窗户往外看，发现地面躺着一个人，立即拨打了120急救电话；

8时02分李高春见救护车未到，再次拨打120急救电话；

8时05分救护车到达现场将余建林送往靖安县人民医院抢救。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况

5月28日8时许，靖安县人民医院120急救中心接到李高春报警后，立即调度1台急救车赶往事故现场；

8时05分，120急救中心抵达事故现场对余建林展开抢救，随后送达靖安县人民医院重症监护室ICU抢救；

15时许，重症监护室ICU的医生说余建林伤情不容乐观，最好要转省属医院治疗，但是转院的路程上怕病人体内骨渣刺破血管，血止不住会很危险，建议请省属医院有关专家过来会诊；

17时30分许，南昌大学第一附属医院专家抵达靖安县人民医院，提出县人民医院不具备做手术的条件，如果家属同意承担转院风险，建议转到省属医院救治；

18时30分许，前往南昌大学第一附属医院救治；

5月31日2时51分49秒余建林经抢救无效死亡。

2.善后情况

事故发生后，成立工作专班，加强组织协调，于当日（5月31日），当事人与死者家属就事故赔偿和抢救医疗费等事宜达成120万元赔偿协议并履行到位，次日遗体火化。

（四）事故应急处置评估

从事故应急处置总体情况看：现场从业人员具有一定的应急救援意识，靖安县相关职能部门应急救援响应迅速、及时、有效。医疗部门及时派车抢救并积极救治，当事人也积极配合，没有延误抢救时机。应急、卫健委等相关职能部门信息报送及时，善后工作在相关部门协调联动、密切配合下，工作稳妥高效，对社会未造成不稳定因素。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

从业人员余建林违章作业，在作业中使用自制的安全座板时未实行双保险（安全绳固定在一个稳固点上，工作绳固定在挂钩上），未将安全绳悬挂固定，挂钩与斜面防护栏未吻合，挂钩打翻脱落导致余建林随安全座板直接从2号楼北面外墙高处坠落，是导致事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（三）间接原因分析

1.对隐患与风险认识不足。翔发公司对高处作业安全风险辨识管控不到位，未制定安全技术防范措施，未向从业人员如实告知作业场所安全技术防范措施，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

2.安全教育培训不到位。作业前，翔发公司未对从业人员开展安全教育培训，未按照规定对从业人员进行安全技术交底。

3.作业现场管理混乱。从业人员在未通知建设单位和施工单位的前提下，擅自组织施工；翔发公司对从业人员未开展安全培训教育、对劳动防护用品安全性未进行检查；未配备现场管理人员，未及时发现施工人员高处违章作业。

4.发包方履行安全管理职责不到位。县妇幼保健院作为发包单位，对维修工地负有督促检查安全管理职责，但妇幼保健院一包了之，未履行工程质量首要责任，未加强项目现场检查，未建立施工现场关键岗位人员考核制度，未及时发现施工现场管理人员缺失、从业人员高处作业未将安全绳固定等安全隐患未及时发现并制止。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）江西翔发建设工程有限公司

翔发公司未对从业人员开展安全教育培训，作业现场管理混乱，未落实现场管理人员，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[1]、第四十三条[2]的规定；也未按照规定对从业人员进行安全技术交底，未向从业人员如实告知高处作业场所和工作岗位存在的危险因素、防患措施以及事故应急措施，未对劳动防护用品安全性进行检查，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[3]、第四十五条[4]的规定。

（二）靖安县妇幼保健院

县妇保院作为建设单位，未履行工程质量首要责任，未加强项目现场检查，未建立施工现场关键岗位人员考核制度，未督促施工单位关键岗位人员到岗并履行法定责任和合同义务。与靖安县住房和城乡建设局《关于转发<江西省住房和城乡建设厅关于落实建设单位工程质量首要责任的通知>》（靖建质字〔2021〕9号）要求相违背。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

余建林安全意识淡薄，未将安全绳悬挂固定的情况下冒险作业，作业过程中工作绳随挂钩从斜面防护栏脱落后，导致本人随座板从2号楼外墙高处坠落，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.李琼，女，1989年8月出生，身份证号36****************，系翔发公司法定代表人及主要负责人，全面负责公司日常工作。未认真履行安全生产第一责任人职责，督促、检查公司安全生产工作不力，未及时消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条[5]；第二十一条第五项[6]的规定，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[7]的规定，建议由靖安县应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

2.余扬新，男，1972年1月出生，身份证号36****************。作为县妇幼保健院二期工程保修期内项目负责人，履行安全生产管理职责不到位，未按照规定对从业人员进行安全技术交底，未及时检查作业现场安全作业状况，未及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正现场从业人员违反操作规程行为不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条[5]的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[8]的规定，建议由靖安县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

3.江西翔发建设工程有限公司。未认真落实企业安全生产主体责任，对高处作业安全风险辨识管控不到位；未向从业人员如实告知作业场所危险防范措施；未对从业人员进行安全教育培训和安全技术交底；未对施工作业现场进行安全检查；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[1]、第四十三条[2]、第四十四条第一款[3]、第四十五条[4]的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[9]的规定，建议由靖安县应急管理局对翔发公司处三十万元以上一百万元以下的罚款。

（三）其他处理建议

靖安县妇幼保健院在贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述上有差距，安全发展理念树得不牢，执行上级决策部署不力。建议责成靖安县妇幼保健院向靖安县人民政府作出深刻检查。

六、事故主要教训

（一）企业主体责任落实不到位。翔发公司作为承包方，在主体工程竣工验收后，将保修期内的维修工程委托给他人代管，未按照规定对从业人员进行安全技术交底，高处作业现场未配备现场管理人员，未组织相关人员对作业现场进行安全检查，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，履行安全生产主体责任不到位。

（二）发包方履行工程质量首要责任不到位。妇幼保作为工程发包方，在保修期间，未履行工程质量首要责任，未督促施工单位加强维修项目施工现场管理、检查，未督促施工单位关键岗位人员到岗并履行相关责任，履行监管责任不到位。

七、事故整改和防范措施

（一）提高站位，深刻汲取事故教训

此事故发生在全国重大事故隐患排查整治期间，影响恶劣，全县各地、各部门、尤其是建筑施工领域生产经营单位和监管单位要提高政治站位，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，牢固树立“生命至上，安全第一”的理念，深刻汲取事故教训，坚决克服侥幸心理和麻痹意识，彻底拧紧遏制生产安全事故发生的“安全阀”，确保全县建筑施工领域安全、规范、有效。

（二）企业要履行安全生产主体责任

翔发公司要举一反三，切实履行施工单位主体责任。一是全面落实从业人员的安全生产教育培训和安全生产技术交底工作。向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。二是严格遵守作业现场安全管理。落实现场管理人员，及时排查治理事故隐患，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，坚决做到不安全不施工。

（三）建设单位要履行工程质量安全首要责任，落实督促、检查职责

县妇幼保建医院要加强对发包工程项目的安全管理，不能一包了之，要履行工程质量安全首要责任，委托监理单位或安排专人督促施工单位加强项目施工现场管理和关键岗位人员到岗并履行相关责任，发现安全问题的，及时督促施工单位整改到位。

（四）各地、各有关部门要履行建筑施工领域监管责任

针对本次事故的特点，各地、各有关部门要按照《靖安县安全生产委员会关于深入开展安全专项整治三年行动集中攻坚全面推进全县建筑施工安全生产工作高质量发展的实施意见》（靖安委字〔2021〕8号）的要求，遵循“属地管理”、“三管三必须”和“谁主管谁负责”的原则，加强本地本单位建筑施工的安全监管，尤其是加强限额以下及依法不需办理施工许可的建设工程安全监管工作。同时，各职能部门要加大执法力度，严格落实“四个一律”“五个一批”要求，对违法行为严厉整治、坚决遏制建筑施工领域事故多发高发的势头。