2023年4月16日9点30分许，四川安云智信信息技术有限公司在雅安金汇能新材料有限公司负极材料生产基地动力车间视频监控系统安装工程中发生一起高坠事故，造成1名工人樊文东受伤，伤者经天全县人民医院抢救后恢复意识，现已转入普通病房继续接受治疗。

事故发生后，天全县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《四川省安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，成立了由天全县应急局、公安局、总工会、经科局、经管委、检察院、纪委监委组成的事故调查组依法开展事故调查。事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故单位和相关责任人的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故整改和防范措施。

一、事故基本情况

（一）事发工程名称及概况

1.工程名称

雅安金汇能新材料有限公司负极材料生产基地视频监控系统安装工程（以下简称“事发工程”）。

2.工程概况

事发工程包括成品车间、动力车间、快充车间、辅料车间123个摄像设备，1套系统集成设备，工程总造价为12.8万元。涉事区域为动力车间监控系统安装工程，应安装摄像设备为44个。

2023年3月21日，四川安云智信信息技术有限公司与雅安金汇能新材料有限公司签订《采购合同》、《安全生产合同》和《安全施工协议》。《采购合同》中约定雅安金汇能新材料有限公司向四川安云智信信息技术有限公司购买视频监控系统，总价款包括设计费、材料费、加工费、运输费、装卸费、保险费、培训费、安装费、技术服务费等全部费用。《安全生产合同》中约定雅安金汇能新材料有限公司应负责组织对四川安云智信信息技术有限公司施工现场开展安全生产检查，监督四川安云智信信息技术有限公司及时处理发现的各种安全隐患。承包方四川安云智信信息技术有限公司负责建立健全安全生产责任制等工作。《安全施工协议》中约定雅安金汇能新材料有限公司应负责组织对四川安云智信信息技术有限公司施工现场开展安全生产检查，监督四川安云智信信息技术有限公司及时处理发现的各种安全隐患，有权对在施工中出现的不安全隐患签发隐患通知书，并限期整改，对情节严重又不按期整改的，有权停止其作业。

2023年4月10日，四川安云智信信息技术有限公司在缺失安全施工方案、未制定任何安全生产相关制度、未购买工人保险的情况下进场施工作业直至2023年4月16日事故发生。

（二）事故相关单位情况

1.工程发包单位：雅安金汇能新材料有限公司（以下简称“金汇能公司”）。该公司成立于2021年1月21日，统一社会信用代码为91511825MAACFCPT74，法定代表人陈新，住所位于四川省雅安市天全县始阳镇工业园区二平台。经营范围包含：一般项目；石墨及碳素制品制造；新材料技术推广服务；新材料技术研发。

2.工程承包单位：四川安云智信信息技术有限公司（以下简称“智信公司”）。该公司成立于2019年4月11日，统一社会信用代码为91510802MA653B5B03，法定代表人为曾强，住所位于四川省广元市利州区东坝街道柜北社区一组36号。该公司实际由曾强个人经营投资，规模为微型企业，现场为作坊式商铺。经营范围包含：软件和信息技术服务业；计算机软硬件及网络技术、电子信息及信息技术处理、系统集成、通信技术的开发、转让、咨询服务；计算机软硬件及网络技术、通信技术的开发、转让、咨询服务；销售计算机、软件及辅助设备；计算机和办公设备维修；文教办公用品生产、销售；销售计算机耗材；网络、通信工程；销售安全技术防范产品；销售社会公共安全设备及器材；网络与信息安全软件开发；智能工程的开发、运用、咨询服务，智能化管理系统开发应用；人工智能通用应用系统；销售通讯设备。

（三）事故相关单位情况安全生产管理情况

1.工程发包单位：雅安金汇能新材料有限公司

作为工程发包单位，金汇能公司与智信公司签订了专门的安全生产合同和安全施工协议，约定了各自的安全生产管理职责。但自事发工程开工以来，金汇能公司未对智信公司安全施工条件进行严格审查，未对智信公司的安全生产工作统一协调、管理，未向事发工程施工出现的不安全隐患签发隐患通知书，未制止和纠正违反操作规程的行为。

经查，针对此次事故，金汇能公司作为工程发包单位，未正确履行对事发工程的安全生产监督管理职责。

2.工程承包单位：四川安云智信信息技术有限公司

作为工程承包单位，智信公司未建立本单位安全生产责任制，未制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划及生产安全事故应急救援预案，安全生产投入不足，未为樊文东购买工伤保险，未制止和纠正违反操作规程的行为。

经查，针对此次事故，智信公司作为工程承包单位，未正确履行对事发工程的安全生产监督管理职责。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年4月16日8点20分许，施工人员樊文东、赵开文、曾跃、曾强到达金汇能公司动力车间视频工程施工作业现场。按照曾强的工作分派安排，赵开文、樊文东、曾跃到动车车间二楼进行网线的布设作业，曾强到动力车间一楼对4月15日网线的布设情况进行检查。

9点30分许，樊文东在金汇能公司动力车间低压配电房门口位置的便携式楼梯上准备将卡在管道上方的网线扯出以便后续进行网线联通，樊文东在拉扯网线的过程中失去平衡从便携式楼梯上跌落。

（二）抢险救援情况

事故发生后，一同作业的工人赵开文、曾跃立即赶到樊文东坠落处，发现樊文东侧躺在地面上，头部出血，呼吸急促，处于昏厥状态，安全帽壳、帽衬、下颏带分别散落在樊文东身边。赵开文随即拨打曾强电话说工人出事了，曾强到达现场后与赵开文、曾跃共同将樊文东扶在靠墙边。

9点40分许，曾强拨打120急救电话，同时向金汇能公司报告工人受伤事宜。

约10点，天全县人民医院120急救车到达事故现场对樊文东展开抢救。经抢救，现樊文东已恢复意识，现转入普通病房继续接受治疗。

（三）事故现场情况

因现场施工人员均未目击到樊文东坠落时情景，县应急局执法人员对现场进行了事故勘验。经勘验，涉事工程便携式金属梯长约1.7米，高约2.7米，呈完全展开状态，梯子允许最高站立平面高度约为2.5米，卡在管道上的网线高度约为4.2米，现场无任何防高处坠落防护措施。经与樊文东身高相仿的执法人员现场试验，站在2.5米最高站立平面高度内无法接触到管道上网线。证明樊文东站在便携式金属梯允许最高站立平面高度之上进行穿线作业。

事故现场樊文东的安全帽帽壳无破损，安全帽帽衬和下颏带从安全帽整体脱落，下颏带一侧有断裂破损痕迹，帽壳、帽衬和下颏带整体无任何血迹。安全帽生产日期为2021年6月，保质期限为30个月，事故发生时安全帽在有效期内。证明樊文东作业时未正确佩戴安全帽，未系安全帽下颏带。

正对便携式金属梯右上方墙面有一黑手印，黑手印高度约为3.8米，黑手印在墙壁上呈从上至下的滑行痕迹。证明樊文东系站在便携式金属梯上作业时失去平衡跌落。

（四）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

事故造成樊文东（男，汉族，1999年1月生，四川省广元市利州区大石镇大石村人，身份证号码：510802199901102619，智信公司工人）一人受重伤。

2.直接经济损失

此次事故造成的直接经济损失约为30万元，主要为樊文东接受抢救和治疗费用。

（五）事故现场应急处置情况

天全县政府接到事故报告后，县应急管理局、县经科局、县公安局、始阳镇政府等单位有关负责人员立即赶赴事故现场，并采取应急处置措施。一是对事故现场周围进行封锁，对事故现场等进行封控；二是要求事发工程立即停工，防止类似事故再次发生；三是要求涉事单位配合政府相关职能部门做好对伤者的救治和对伤者家属的安抚工作；四是县公安局、县应急管理局立即开展对事发现场相关人员的前期调查工作。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）事故发生直接原因

樊文东站在便携式金属梯上进行穿线作业时跌落，跌落时安全帽脱离头部，导致樊文东头部着地受伤。

（二）事故间接原因

1.樊文东（伤者）安全意识淡薄，作业时未正确佩戴安全帽，未系安全帽下颏带，违规站在便携式金属梯允许最高站立平面高度之上进行穿线作业。

2.四川安云智信信息技术有限公司未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划及生产安全事故应急救援预案，未制止和纠正违反操作规程的行为。

3.雅安金汇能新材料有限公司未对四川安云智信信息技术有限公司安全施工条件进行严格审查，未做到对四川安云智信信息技术有限公司的安全生产工作统一协调、管理，未向事发工程施工出现的不安全隐患签发隐患通知书，未制止和纠正违反操作规程的行为。

（三）事故性质

事故调查组通过综合分析认定：该事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，工人不正确佩戴安全防护用品进行违规作业造成的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

1.樊文东，男，四川安云智信信息技术有限公司工人。樊文东安全意识淡薄，作业时未正确佩戴安全帽，未系安全帽下颏带，违规站在便携式金属梯允许最高站立平面高度之上进行穿线作业导致事故发生。樊文东对本次事故的发生负有直接责任，建议四川安云智信信息技术有限公司按照公司内部规定对樊文东进行处理。

2.四川安云智信信息技术有限公司未能切实履行企业安全生产主体责任，未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划及生产安全事故应急救援预案，未制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，对本次事故发生负有主要责任。建议由天全县应急管理局根据《四川省安全生产条例》第七十八条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

3.雅安金汇能新材料有限公司未能切实履行对工程承包单位的安全管理责任，未做到对四川安云智信信息技术有限公司的安全生产工作统一协调、管理，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，对本次事故发生负有责任。建议由天全县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款对其予以行政处罚。

4.四川安云智信信息技术有限公司主要负责人曾强，履行安全生产职责不到位，未建立健全和落实本单位安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，其行为违反《四川省安全生产条例》第四条第一款]的规定。曾强对本次事故的发生负有责任，建议由天全县应急管理局根据《四川省安全生产条例》第七十八条第（一）项的规定对其予以行政处罚。

5.雅安金汇能新材料有限公司安监部经理张才兵，履行安全生产职责不到位，未对四川安云智信信息技术有限公司的安全生产工作统一协调、管理，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款。张才兵对本次事故的发生负有责任，建议由天全县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对其予以行政处罚。

五、事故整改和防范措施

此次事故的发生，充分暴露了四川安云智信信息技术有限公司作为承包工程单位安全生产管理存在的不足，安全生产主体责任落实不到位及工人安全意识薄弱的问题。另一方面也暴露了雅安金汇能新材料有限公司作为发包单位生产安全事故隐患排查治理制度流于形式，对外包单位的安全生产工作未做到统一协调、管理。为预防类似事故再次发生，相关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

（一）四川安云智信信息技术有限公司

一是严格履行企业安全生产主体责任，建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施安全生产教育和培训计划及生产安全事故应急救援预案。二是要严格落实安全生产投入，为工人购买工伤保险和劳动防护用品等，建立安全生产投入相关台账。三是加强对新进人员的安全生产教育培训、安全技术交底工作，如实记录安全教育培训情况，未经培训的工人严禁上岗作业。四是建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时消除施工现场生产安全事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（二）雅安金汇能新材料有限公司

一是必须认真贯彻执行安全生产法律、法规、标准、规范、规程，针对不同的施工现场，采取不同的安全技术措施，加强对施工现场安全工作的指导。特别在高处作业、临边作业、动火作业等危险性较大的作业现场更要认真监督、教育从业人员正确佩戴、使用安全帽等劳动防护用品。二是加强对外包单位的安全施工资质审查工作，强化对外包单位安全生产工作的统一协调、管理。三是全面、细致开展对全厂的设施设备和各分包单位安全大检查，及时发现、制止和处理违规违章作业行为，采取切实有效的措施消除施工过程中出现的生产安全事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

四川安云智信信息技术有限公司“4·16”一般高坠事故调查组（代章）

2023年7月6日