2018年12月25日15时左右，位于锡山区东港镇红豆工业城由精工工业建筑系统有限公司承建的江苏通用科技股份有限公司大车间项目钢结构工程施工工地上，发生一起高处坠落致作业人员葛俊岭死亡的生产安全事故。

锡山区安监局接报事故后，立即将事故报告区政府及上级安监部门。锡山区政府领导高度重视，立即作出重要指示。区安监局主要领导带领局职能科室人员和相关部门负责人迅速赶赴事故现场，对事故的善后工作及调查处理进行部署。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经锡山区人民政府批准，2018年12月25日，成立了由锡山区安监局局长朱晓军任组长，锡山区安监局、锡山公安分局、锡山区总工会、锡山区住建局等部门有关负责同志参加的精工工业建筑系统有限公司“12.25”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请锡山区监委、锡山区检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

精工工业建筑系统有限公司，住所：浙江省绍兴柯桥经济开发区柯西工业园鉴湖路；类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）（外资比例低于25%）；法定代表人：洪国松；主要负责人（总经理）：吴国兵；统一社会信用代码：91330621763917431D；经营范围：生产、销售：轻型、高层用建筑钢结构产品及新型墙体材料、钢结构工程设计、施工安装；钢结构技术咨询、钢结构维护保养、钢结构质量检测、建筑智能化工程、钢结构围护设计安装；承包建筑钢结构工程及与其实力、规模、业绩适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员（法律、行政法规禁止或需经审批的除外）（经营范围中涉及许可证的项目凭证生产、经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有《安全生产许可证》，编号：（浙）JZ安许证字【2005】040351，有效期：2017年11月29日至2020年11月28日；具有《建筑业企业资质证书》，证书编号：DW333130976，有效期至2023年2月27日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级。

（二）钢结构工程相关情况

2018年7月11日，精工工业建筑系统有限公司与江苏通用科技股份有限公司签订了《钢结构制作安装合同》（含安全管理协议），工程名称为大车间项目钢结构工程；工程地点为江苏省无锡市锡山区东港镇红豆工业城；结构形式为轻钢结构；建筑面积约60000平方米；层数、建筑高度为一层（局部二层）。该钢结构工程于2018年9月25日开工，至事故发生时已进入收尾阶段。

（三）事故发生地有关情况

钢结构车间屋面为彩钢瓦，因江苏通用科技股份有限公司设备安装和通风要求，需在屋面预留风机孔洞（0.9米左右的正方形孔洞，使用支架支撑，支架高出屋面约0.3米）。至事故发生，已预留了约20个风机孔洞，其中钢结构屋面中间部位的预留风机孔洞无安全防护措施。

二、事故发生经过和事故救援情况

根据工程进度，2018年12月25日下午，精工工业建筑系统有限公司普工葛俊岭、王文彬等六人到施工现场进行相关作业，葛俊岭、王文彬两人负责到钢结构屋顶压型底板上切割预留风机孔洞。15时左右，葛俊岭在钢结构屋顶中间位置切割预留风机孔洞过程中不慎从预留风机孔洞坠落至地面，坠落高度约11米。事故发生后，在场人员立即组织了救援并拨打了“120”急救电话，葛俊岭被送至锡山区人民医院进行抢救，后经抢救无效于2018年12月26日5时左右死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

死者概况：葛俊岭，男，汉族，41周岁，住址：河南省鄢陵县彭店乡王铁村4组，公民身份号码：411024********7710。生前系江苏通用科技股份有限公司大车间项目工地普工。

事故直接经济损失：约122万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因分析

葛俊岭安全意识淡薄，在钢结构屋顶压型底板上对预留风机孔洞进行相关作业过程中，未采取有效的安全防护措施，不慎从预留风机孔洞坠落至地面，直接导致事故的发生。

（二）间接原因

1、精工工业建筑系统有限公司安全生产管理不到位。未按规定对葛俊岭等作业人员进行安全生产教育和培训；未按规定向葛俊岭进行安全技术交底，并详细说明有关安全施工的技术要求；开展安全检查和事故隐患排查治理工作不到位，未能及时发现并消除事故隐患。

2、精工工业建筑系统有限公司总经理（主要负责人兼项目负责人）吴国兵履行安全生产职责不到位。未健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产投入保障、应急管理、发包（出租）管理、危险作业等安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不力。

3、精工工业建筑系统有限公司专职安全生产管理人员（项目安全员）徐松履行安全生产职责不到位。未组织或者参与拟订本单位安全生产投入保障、应急管理、发包（出租）管理、危险作业等安全生产规章制度；未按规定对葛俊岭进行安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患不力。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，精工工业建筑系统有限公司“12.25”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议

1、葛俊岭安全意识淡薄，在钢结构屋顶压型底板上对预留风机孔洞进行相关作业过程中，未采取有效的安全防护措施，不慎从预留风机孔洞坠落至地面，直接导致事故的发生。鉴于其已在该起事故中死亡，事故调查组建议不再追究其责任。

2、精工工业建筑系统有限公司安全生产管理不到位。未按规定对葛俊岭等从业人员进行安全生产教育和培训；未按规定向葛俊岭进行安全技术交底，并详细说明有关安全施工的技术要求；开展安全检查和事故隐患排查治理工作不到位，未能及时发现并消除事故隐患。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定，对事故的发生负有管理责任。事故调查组建议安全生产监督管理部门依法处理。

3、精工工业建筑系统有限公司总经理（主要负责人兼项目负责人）吴国兵履行安全生产职责不到位。未健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产投入保障、应急管理、发包（出租）管理、危险作业等安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不力。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定，对事故的发生负有领导责任。事故调查组建议安全生产监督管理部门依法处理。

4、精工工业建筑系统有限公司专职安全生产管理人员（项目安全员）徐松履行安全生产职责不到位。未组织或者参与拟订本单位安全生产投入保障、应急管理、发包（出租）管理、危险作业等安全生产规章制度；未按规定对葛俊岭进行安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患不力。上述行为违反了安全生产法律、法规的相关规定，对事故的发生负有一定责任。事故调查组建议精工工业建筑系统有限公司按公司规定处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）整改措施

1、精工工业建筑系统有限公司应加强安全生产管理。应按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；应按规定向从业人员进行安全技术交底，并详细说明有关安全施工的技术要求；应根据生产经营特点，对本单位的安全生产状况进行经常性的安全检查；应建立健全事故隐患排查治理制度，并按规定组织相关人员定期开展事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2、精工工业建筑系统有限公司总经理（主要负责人兼项目负责人）吴国兵应依法履行安全生产职责。应健全本单位安全生产责任制；应组织制定本单位安全生产投入保障、应急管理、发包（出租）管理、危险作业等安全生产规章制度；应组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；应加强对本单位安全生产工作的督促和检查，及时消除生产安全事故隐患。

3、精工工业建筑系统有限公司专职安全生产管理人员（项目安全员）徐松应依法履行安全生产职责。应组织或者参与拟订本单位安全生产投入保障、应急管理、发包（出租）管理、危险作业等安全生产规章制度；应按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，并如实记录安全生产教育和培训情况；应对本单位的安全生产状况加强检查，及时排查生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议。

（二）事故防范措施

精工工业建筑系统有限公司要从根本上强化安全意识，真正落实安全生产主体责任，坚决贯彻执行安全生产方面的法律法规，建立健全并严格执行各项安全生产规章制度和操作规程，要加强对作业现场的安全检查和隐患排查，对作业人员进行必要的安全教育和培训。要吸取“12.25”事故教训，举一反三，全面提高相关人员的安全生产意识和防范事故的技能，杜绝各类生产事故的发生。