2020年11月18日10时50分许，位于云浮市新兴县新城镇沙洲开发区D1区一幢自建房发生一起一名施工人员高处坠落事故，导致该名施工人员当场死亡。

事故发生后，县委、县政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2020年11月20日，新兴县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、县人力资源社会保障局、县自然资源局、县住房城乡建设局、县总工会、新城镇等单位派员组成的新兴县新城镇“11·18”一般高处坠落事故调查组（《新兴县人民政府办公室关于成立新兴县新城镇“11·18”一般高处坠落事故调查组的通知》（新府办函〔2020〕92号）），并邀请了新兴县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、第三方鉴定和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关人员基本情况

1.陈*源，男，1979年6月15日出生，41岁，身份证号：441228197906******，身份证地址：广东省新兴县新城镇大稳村******，住址：新兴县新城镇大稳村******，新兴县新城镇沙洲开发区D1区******房屋所有人。

2.罗*山，男，1966年9月8日出生，54岁，身份证号：442828196609******，身份证地址：广东省云浮市新兴县新城镇黎源村******，住址：新兴县新城镇黎源村******，新兴县新城镇沙洲开发区D1区******房屋的承建商。经新兴县住房和城乡建设局核实，罗*山不具备建设施工相关资质。

3.黄*元，男，1986年9月20日出生，34岁，身份证号：441224198609******，身份证地址：广东省怀集县甘洒镇******，住址：新兴县新城镇水东出租屋，新兴县新城镇沙洲开发区D1区******房屋的建筑施工人员，本次事故的死亡人员。

4.杨*红，女，1989年12月31日出生，30岁，身份证号：445321198912******，身份证地址：广东省云浮市新兴县六祖镇夏卢村委******，住址：新兴县六祖镇夏卢村委******，新兴县新城镇沙洲开发区D1区******房屋的建筑施工人员。

（二）事故工程基本情况

1.新兴县新城镇沙洲开发区D1区******地块，建设用地规划许可证号：地字第445321201******号，发证机关：新兴县城乡规划局，发证日期：2019年3月18日。用地性质：商业住宅，用地面积：50平方米，用地单位：陈*源，地块呈长方形（长10米，宽5米），准建不大于六层，首层层高4.2米，准向南抛台1.5米，向北抛台1.2米。

2.新兴县新城镇沙洲开发区D1区******房屋，建设工程规划许可证号：建字第445321-20******号，发证机关：新兴县自然资源局，发证日期：2019年5月29日。建设位置：新兴县新城镇沙洲开发区D1区******，建设单位（个人）：陈*源，建筑项目名称:商住，建设规模:框架结构六层总建筑面积408平方米。建设施工设计单位：佛山市城匠建筑设计院有限公司，建筑分类：III类，设计建筑面积：403.25平方米，建筑层数：地上6层半，地下0层，建筑高度：14.5米（从室外地面至女儿墙顶或檐口）。经新兴县住房和城乡建设局核实，陈*源该自建房建设施工未按照广东省住房和城乡建设厅《广东省住房和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础工程施工许可证办理限额的通知》到镇政府或街道办城市执法部门报备。

3.陈*源（甲方）和罗*山（乙方）于2019年8月15日签订《建筑工程承包合同书》，协议约定甲方将新兴县新城镇沙洲开发区D1区******房屋建筑工程承包给乙方施工，乙方按照甲方提供的图纸施工，采取包工、包机具、包模板支顶、包排山等辅料，不包主体建筑材料的形式进行，承包单价：250元/平方米（按照实际施工每层楼面的投影面积），施工工期：自开工日计算一年。除此之外两人未签订安全生产管理协议，未履行相关安全生产管理职责。

4.罗*山于2020年4月将新兴县新城镇沙洲开发区D1区******房屋建筑的上料工程承包给黄*元，黄*元负责把水泥、沙石等建设材料搬运至楼上，承包价格为二楼范围以内0.1元/砖块（沙石、水泥、石灰），超出范围的每增加一层楼增加0.02元以此类推。两人未签订合同和安全生产管理协议，未履行相关安全生产管理职责。双方通过口头协定工价，截至事发日止罗*山已支付黄*元劳务费用约5000元。

5.黄*元于2020年11月18日临时雇请杨*红，安排给杨*红的工作是在一楼辅助上料，双方约定工资为160元/天，两人未签订合同和安全生产管理协议，仅通过口头协定工价。

6.新兴县新城镇沙洲开发区D1区******房屋建设工程，于2019年8月16日进场施工，按合同约定工期为一年，后因新冠肺炎疫情等因素影响工期延迟，双方口头协议继续按照所签订的合同继续共同履行。该房屋发生事故时候，已建设到第四层（第四层已封顶），现场没有设置防坠落安全防护设施，没有设置安全警示标志。

(三)现场勘察情况

为还原事故发生的经过，分析事故发生的原因，事故调查组于2020年11月18日委托广东华生司法鉴定中心对事故现场进场勘验。根据广东华生司法鉴定中心于2020年12月23日出具的《司法鉴定意见书》（粤华生司鉴中心[2020]痕鉴字第107号）结果如下：

1.施工房屋第5层可见楼顶无明显固定吊机的物体、地面无其他重物与地面摩擦产生的痕迹、未发现固定物及固定物体存在过的痕迹。

2.楼顶勘验可见：距楼顶前缘约20.00cm处隐约可见一条横向长约66.00cm的痕迹，其左右两侧隐约可见两条纵向长约95.00cm由脱落金属碎屑及油污构成的平行痕迹，其末端存在一条长约66.00cm的痕迹；楼顶未发现吊机固定物及无固定物留存的痕迹；说明吊机曾放置在此处。

3.涉事简易吊机情况：简易吊机机身底座约100.00cm、宽约66.00cm，机身立柱高约120.00cm，简易吊机吊臂长约130.00cm、测量向外伸出角度约45度。（经调查组询问涉事人员证实，该简易吊机为黄*元所有，进场施工时由其自行带入）

4.结合现场复勘对坠落物事故前方位进行分析：事故发生前，简易吊机摆放于距楼顶前边缘约20cm处、吊臂以45°方向向外伸出、简易摆放未发现固定物及相关痕迹；事故发生时，简易吊机坠落过程中其立柱坠落时砸中拖运水泥袋拖车手把、其立柱砸中拖车上方的右侧水泥袋并致其破裂。

5.运用物理、数学知识对事故原因进行计算分析：当操作者站位距O点大于0.63m时杠杆可保持力矩平衡，当操作者距O点小于0.63m时杠杆将向水泥方向倾斜。

6.分析说明：综合上述勘验分析，在吊机未进行必要的固定防护，当操作者距（支点）O点大于0.63m时杠杆可保持平衡，当操作者距O点小于0.63m时杠杆将向起吊水泥方向倾斜。起吊过程中一旦力矩失衡吊机将发生倾覆。该事故的发生原因为，施工人员在起吊操作过程中因站位不当或自身移动就会导致吊机自身力矩小于水泥上升时的吊臂力矩致使吊机前倾滑落，从而拖带操作人员坠落。

7.分析意见：该事故符合起吊过程中因吊机未实施必要的固定防护措施，吊机吊臂力矩大于吊机自身力矩致使力矩失衡所致。

（四）相关部门监管职责

1.新兴县住房和城乡建设局：作为新兴县人民政府工作部门，负责住房城乡建设监督检查工作，指导监督住房城乡建设行业安全生产工作。

2.新兴县新城镇人民政府：负责新城镇辖区内生产经营单位日常管理，承担安全生产属地监督管理等工作。

二、事故发生经过、救援和善后情况

（一）事故发生经过

2020年11月18日上午10时许，黄*元按照罗*山的工作安排，并约定杨*红进入新兴县新城镇沙洲开发区D1区******房屋进行施工。分工情况为：黄*元通过操作自备的简易吊机在房屋四楼楼顶提升包装水泥，杨*红在一楼负责捆绑包装水泥辅助上料。

10时50分许，黄*元在四楼楼顶操作的过程中，没有佩戴和使用安全带，且未采取其他防坠落安全措施的情况下，违规冒险进入未设置安全防护设施的临边场所开展作业。黄*元所操作的简易吊机仅进行简易摆放而基座没有进行固定，黄*元在操作吊机提升包装水泥过程中，由于吊机吊臂力矩大于吊机自身力矩致使力矩失衡，导致黄*元被吊机拖带从事故房屋四楼楼顶坠落至一楼地面。

11时03分许，救护车到达现场，医护人员在现场对黄*元进行抢救，经过医护人员核实黄*元已当场死亡。

（二）应急救援情况

11时30分许接到事故报告后，各有关部门迅速行动赶赴现场，新兴县应急管理局、新兴县公安局、新兴县住房和城乡建设局、新兴县新城镇人民政府第一时间派员前往事故现场，了解有关情况，并按有关程序上报事故情况。新兴县人民政府高度重视，迅速成立事故调查组，要求各部门紧密合作，科学研判事故发生原因，做好事故调查及善后工作。经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（三）事故善后处理

事故发生后，死者黄*元的家属对死者死因无异议，死者家属情绪稳定，善后处理工作正在有序进行中。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）死亡人员情况

该起事故造成一人死亡，死者黄*元，男，1986年9月20日出生，34岁，汉族，公民身份号码：441224198609******，身份证地址：广东省怀集县甘洒镇******。根据新兴县人民医院11月18日出具的《120出诊记录表》，死亡原因诊断为：重型颅脑损伤，急性循环衰竭。目前死者遗体已火化，善后处理工作正在处理当中。

（二）直接经济损失

截至目前，因事故涉事各方未签订任何赔偿协议，故直接经济损失金额未能核算。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，并聘请第三方鉴定机构对事故现场进行司法鉴定，基本还原了事故的经过和查清了事故原因以及性质。

（一）直接原因

黄*元安全意识淡薄，没有佩戴和使用安全带，且未采取其他防坠落安全措施的情况下，违规冒险进入未设置安全防护设施的临边场所开展高空作业，起吊过程中因所操作的简易吊机仅进行简易摆放未实施必要的固定防护措施，吊机吊臂力矩大于吊机自身力矩致使力矩失衡,导致自身连同简易吊机一起从事故房屋四楼楼顶坠落至一楼地面。

（二）间接原因

1.陈*源将本建设项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，未与承包方罗*山签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，现场未能及时发现并消除事故隐患。

2.承包方罗*山不具备安全生产条件或者相应资质而承包本建设项目，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未在较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，未设置安全防护设施。

（三）事故性质认定

经事故调查组认定，该事故是由于作业人员违章作业导致发生的，是一起生产安全责任事故，其事故等级属于一般事故。

四、事故责任认定及有关责任人处理意见建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对新兴县新城镇“11·18”一般高处坠落事故有关责任人员及单位作如下处理：

（一）单位

1.新兴县住房和城乡建设局：经事故调查组调查，该局切实履行行业监管职责，组建分片监督队伍，强化常态化网格管理，特别是在施工关键环节加强现场检查和指导。今年以来加强落实民房监管和强化各主体责任，对发现的问题及时一次性告知施工单位及屋主，对存在违反民房安全强制性标准、技术规范的予以制止，发出限期改正指令书并督促落实，对拒不整改的或存在严重安全隐患的民房，对其物料提升机和电表依规申请拆除。全年共出动执法人员912人次，发出安全隐患整改通知书149份，提出整改意见及消除隐患1346项。为切实履行“管行业必管安全”的职责，开展了实实在在的安全生产监管工作。提供有关的安全监管台账资料，提供局主要负责人多次带队组织各项安全生产大检查的图文资料。此次事故中，由于屋主私自发包给无资质施工人员，施工人员安全意识淡薄，导致事故的发生。新兴县住房和城乡建设局在该起事故中没有行业安全监管责任落实不到位的责任。

2.新兴县新城镇人民政府：经事故调查组调查，新城镇人民政府的履职情况，新城镇人民政府在今年开展的全镇安全生产大检查工作中，能结合本辖区企业安全生产的实际，制定了各专项方案并及时印发至镇内各企业，同时与企业签订了《企业安全生产责任书》，召开相关安全生产工作会议研究部署了安全生产有关工作。制定了各专项方案并组织实施，具备有关的安全监管台帐资料，提供有镇政府主要负责人多次带队组织各项安全生产大检查的图文资料。新城镇人民政府在该起事故中没有安全生产属地监管责任落实不到位的责任。

（二）人员

1.黄*元：黄*元安全意识淡薄，没有佩戴和使用安全带，且未采取其他防坠落安全措施的情况下，违规冒险进入未设置安全防护设施的临边场所开展高空作业，起吊过程中因所操作的简易吊机仅进行简易摆放未实施必要的固定防护措施，吊机吊臂力矩大于吊机自身力矩致使力矩失衡,导致自身连同简易吊机一起从事故房屋四楼楼顶坠落至一楼地面。黄*元上述违章作业行为导致了事故发生，对本次事故负有主要责任，但鉴于黄*元在本次事故中已死亡，建议不再追究其事故责任。

2.陈*源：将本建设项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，未与承包方罗*山签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，现场未能及时发现并消除事故隐患。上述行为是导致事故发生的原因之一，陈*源负有发包工程安全生产管理不到位的责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定，建议与承包人共同承担连带赔偿责任。

3.罗*山：不具备安全生产条件或者相应资质而承包本建设项目，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未在较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，未设置安全防护设施。上述行为导致该生产安全事故的发生，对该事故的发生负有次要责任。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条相关规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定，建议移送公安机关立案侦查。

4.杨*红：按照黄*元的工作安排作业，无违章作业的情形，在本次事故中无明显过错，不承担本次事故的相关责任，建议不对其进行处理。

（三）其他处理意见

事故涉及其他法律责任，如相关的民事侵权法律责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。

五、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，建议相关行政部门督促事故相关单位明确负责人职责，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，要落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

（一）建设施工单位应认真汲取事故教训，进一步强化法律意识，相关管理人员应严格按照岗位职责履行安全管理责任，全面开展隐患排查治理工作，对存在的事故隐患逐一进行整改，针对零星装饰、装修、拆除工程，要加强现场和工具安装使用等安全管理，尤其要加强简易吊机的安装、检测、验收、使用以及高处作业过程中的安全管理、规范操作，杜绝违规行为；施工单位要切实做好建设工人的安全培训教育工作，全面提升作业人员的安全意识，在上岗作业前，必须对从业人员进行安全技术交底，坚决杜绝不安全作业行为，坚决杜绝盲目和野蛮施工；施工单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。对于零星工程，施工单位应在施工前向有关单位提交相关资料，包括施工单位资质、施工方案、施工合同、保险、作业人员身份证和操作证等，提交住建部门备案登记。

（二）建设监管部门要加强对项目施工单位的安全管理，强化施工单位资质和相关人员资格审查，尤其是加强报备单位与实际施工单位的资质及人员资格审查，切实加强施工现场管理，解决以包代管的问题，加大对违法发包、转包、分包等工程建设行为的处罚力度，切实做到先安全、后生产；建设监管部门要加大施工现场的安全隐患巡查、排查力度，加强自建房工程建设的施工现场吊机、起重机械、脚手架，安全防护措施，安全警示标识等设施设备的安装使用检查力度，全面治理建设施工安全隐患；进一步强化建设、施工单位的主体责任意识，督促施工单位落实相关登记手续，严格按要求组织实施各项施工安全管理工作，加强日常巡查检查力度，切实做好施工现场安全防护，及时消除安全隐患，坚决杜绝违章指挥和违章作业，加大对工人安全教育的检查力度，确保安全生产教育落到实处，切实提高建设工人安全意识和安全生产基本素质。

（三）各镇政府要认真汲取这次事故教训，按照管行业必须管安全的要求，对属地所有在建项目进行全面检查，排查未报备零星工程，加大隐患整改治理力度，坚决打击非法违法建设行为；要进一步加强安全生产应急救援工作的协调联动。要结合正在开展各项安全生产大检查活动，加强所辖区域、行业安全生产监管力度，全面消除事故安全隐患。同时，加强安全生产舆论宣传，着力提高全民安全生产意识，确保全县安全生产大局稳定。