2014年3月12日8时30分左右，在位于泰和路1000号内的一露天钢材堆场处发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局宝山分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、 基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.新泰市永兴运输有限公司（简称永兴公司），法定代表人：康守华，住所：山东省泰安市新泰市新汶办事处张庄，经营范围包括：前置许可性项目：普通货运；一般经营型项目：钢材、建材、木材、五金交电、日用百货、塑料制品（不含生活用塑料制品）、矿山配件、装饰材料的销售。

永兴公司持有山东省泰安市新泰市交通运输管理处核发的《中华人民共和国道路运输经营许可证》，经营范围为普通货运，有效期至2017年4月2日。

2.上海欢宁制管有限公司（简称欢宁公司），法定代表人：肖家松，住所：宝山区长江西路1568号2号楼305室E座，经营范围：铸铁管、建筑装潢材料、金属材料批发；钢管加工。

3.上海仲阜建筑安装工程有限公司（简称仲阜公司），法定代表人：刘升，住所：崇明县潘园公路152号336室（上海泰和经济开发区），经营范围包括：建筑安装工程，建筑工程，机械设备加工、维修，建筑材料、金属材料、五金交电的销售等。

（二）合同签署情况

1.场地租赁

2012年12月1日仲阜公司与欢宁公司签订《金结构车间行车场地租赁合同》，约定将泰和路1000号内的金结构行车场地租赁予欢宁公司，租赁期间场地主要用于储存钢材等，租期自2012年12月1日至2015年12月1日。

2.采购及运输

2014年3月10日，欢宁公司分别向莱芜京华制管有限公司、莱芜市方圆制管有限公司采购共计约45t钢管。

2014年3月11日，莱芜京华制管有限公司与永兴公司签订《货物运输协议》，由永兴公司将约45t钢管运至欢宁公司，承运人为刘兆军，车牌号为鲁J86486，货物自3月11日装车，3月12日卸货。

3.车辆情况

鲁J86486重型半挂牵引车，行驶证登记所有人：永兴公司；核定载人数3人；准牵引总质量37955kg；检验有效期至2014年4月。

鲁JX356（挂）重型普通半挂车，行驶证登记所有人：永兴公司；使用性质：货运；检验有效期至2014年9月。

4.人员情况

2013年4月27日，自然人刘兆军与永兴公司签订《车辆挂靠管理合同》，约定将鲁J86486、鲁JX356（挂）挂靠于永兴公司，并向该公司缴纳挂靠管理费，有效期自签订之日起至车辆户籍转出永兴公司止。

2014年初，刘兆军口头雇佣自然人刘永担任随车人员兼装卸工。

二、事故发生经过和救援情况

2014年3月12日凌晨2时许，刘兆军驾驶装载约45t钢管的车辆与刘永一同抵达欢宁公司，将车停于钢材堆场北侧过道后，解除半挂车上用于固定钢管的钢丝绳。

上午8时20分左右，刘永将鲁JX356（挂）右侧绑扎钢管的尼龙绳解开后，登上待卸载的钢管。8时30分左右，刘永及一捆钢管坠落至地面（坠落高度约3.7米）。

事故发生后，刘兆军立即呼救，周围人员赶来并拨打110、119、120。8时45分，救援人员到达现场，将刘永送往上海市第一人民医院宝山分院。刘永于送院途中经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死者，刘永，男，33岁，山东新泰人。

（二）直接经济损失

事故已造成直接经济损失约30.8万元（含抢救费用、丧葬费用及先期赔付等）。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

车辆无防止货物滚动的禁锢装置，在解除固定钢管的绳索后，待卸载的钢管处于不稳定状态；在未采取安全防护措施的情况下，作业人员即登上钢管，后坠落至地面，导致事故发生。

（二）间接原因

1.安全管理缺失。永兴公司未制定相关安全操作规程，且未对员工进行有针对性的安全教育和培训，作业人员不具备相应的安全操作知识；欢宁公司未对进入本单位区域内的作业人员进行入场安全告知。

2.现场管理存在缺陷。现场安全管理人员未履行监督、检查职责，对现场作业中存在的安全隐患失察;车辆驾驶员未督促随车人员在作业过程中采取必要的安全防护措施。

3.仲阜公司未切实履行职责，对承租单位日常安全工作的统一协调、管理不力。

（三）事故性质

经调查认定，永兴公司“3•12”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.刘永，刘兆军口头雇佣的随车人员兼装卸工，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.刘兆军，永兴公司驾驶员，对事故发生负有责任。

3.康守华，永兴公司法定代表人、总经理，对事故发生负有责任。

4.肖家木，欢宁公司现场安全负责人，对事故发生负有责任。

责成永兴公司、欢宁公司对上述有关人员及其他责任人员按照企业规定予以处理，处理结果报上海市安全监管部门备案。

建议山东省有关部门对康守华按相关规定予以处理，处理结果通报上海市安全监管部门。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

永兴公司、欢宁公司、仲阜公司，对事故发生负有责任。

建议山东省有关部门对永兴公司按相关规定予以处理，处理结果通报上海市安全监管部门。

建议上海市安全监管部门分别对欢宁公司、仲阜公司予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）永兴公司要借鉴行业经验，结合承运货物的特点，制定有针对性的安全生产规章制度和安全操作规程；要加强对作业人员的培训、教育，确保其具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能。

（二） 欢宁公司要加强区域内的安全管理工作，对进入本区域的作业人员进行安全教育，确保其知晓在本区域作业的安全要求；要根据作业情况，采取合理划分、标识作业区域等措施，加强交叉作业过程中的协调、管理。

（三）仲阜公司要明确与承包单位的安全管理职责，强化对承包单位的统一协调、管理，定期对区域内的安全生产情况进行隐患排查。