2018年3月9日下午5时30分许，位于天宁区郑陆镇宁河村常河路388号的常州骏马摄影器材有限公司（以下简称“骏马摄影公司”）放料车间内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。死者系该公司临时雇佣人员姚玉洪，死者使用叉车登高维修电动葫芦时，从叉车木制托盘上坠落，“120”急救人员当场确认其死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区安监局任组长单位，郑陆镇、区监察部门、区总工会和公安天宁分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料等，对该起事故进行了认真仔细地调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、骏马摄影公司基本情况

骏马摄影公司全称常州骏马摄影器材有限公司，成立于2008年7月9日，注册地址：天宁区郑陆镇三河口工业集中区，公司类型：有限责任公司。营业执照注册编号：320402000201606150388，统一社会信用代码：91320402673935089D。法定代表人：吴昊。经营范围：摄影器材、注塑件、汽车零部件、不锈钢制品、机械零部件制造、加工；五金产品、家用电器、交通器材、电子产品、工艺礼品、金属材料销售；自营和代理种类商品及技术的进出口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故相关情况

骏马摄影公司于2017年年底购买了一台电动葫芦，安装在放料车间门口内侧。该电动葫芦为杭州海腾机械设备有限公司生产的“神斧”1000KG微型电动葫芦。

骏马摄影公司于2018年年初购买了一辆叉车。该叉车为龙工（上海）叉车有限公司生产的内燃平衡重式叉车，型号FD30，额定起重量3000KG。事故发生时，因叉车刚购买不久，骏马摄影公司并未给叉车办理相关证牌。

事发时现场有3人，分别是姚玉洪、姚玉明和周道贵。死者姚玉洪是骏马摄影公司的临时工，上述电动葫芦及叉车均为姚玉洪采购，姚玉洪无驾驶叉车的《特种设备作业人员证》。姚玉明是骏马摄影公司工人。周道贵是租住在骏马摄影公司附近的外来务工人员，非骏马摄影公司工人。

骏马摄影公司的安全管理员是法定代表人吴昊。骏马摄影公司《叉车安全操作规程》中禁止人员使用叉车登高作业。

三、事故发生经过

2018年3月9日下午5点30分许，骏马摄影公司临时雇佣人员姚玉洪驾驶叉车并将叉车停放至放料车间门口内侧，在叉车前端的货叉上铺设木制托盘，然后让姚玉明、周道贵与他一起维修电动葫芦。姚玉洪和姚玉明2人站在叉车货叉的木制托盘上，周道贵升高叉车上的货叉，将木制托盘抬高至离地2.5米左右。维修过程中，电动葫芦的电机突然脱落，姚玉洪身体被坠落的电机线路牵带而失去平衡，从2.5米高的木制托盘上坠落至地面。骏马摄影公司工人立即拨打“120”，“120”急救人员到达现场后当场确认姚玉洪死亡。

四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）伤亡者情况

姚玉洪，常州骏马摄影器材有限公司临时工，男，1968年6月14日出生，户籍地：江苏省常州市新北区春江镇长江村委书院七圩113号，身份证号：320421196806147235。

（二）直接经济损失：90万元

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

姚玉洪维修电动葫芦时无证驾驶叉车，违规使用叉车登高，冒险作业，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

骏马摄影公司未严格落实安全生产责任制，企业安全生产管理不到位，对违章违规行为管理不严，是造成这起事故的管理原因。

（三）事故性质

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为这是一起企业安全生产主体责任不落实，安全管理松懈，人员冒险作业而造成的一般生产安全责任事故。

六、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）对企业责任人员的处理建议

姚玉洪，骏马摄影公司临时雇佣人员，未持《特种设备作业人员证》上岗作业，违规使用叉车登高作业，冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。

（二）对事故责任单位处理建议

骏马摄影公司未严格落实安全生产责任制，企业安全生产管理不到位，对临时雇佣人员和特种设备操作人员安全教育培训不到位，对违章违规行为管理不严，对本起事故的发生负有管理责任。建议常州市天宁区安全生产监督管理局依法予以行政处罚。

七、整改和防范措施建议

“3.9”高处坠落死亡事故教训是深刻的，骏马摄影公司要认真反思，举一反三，通过事故原因和事故教训分析，完成如下整改要求：

（一）骏马摄影公司要进一步加强企业安全生产主体责任的落实，加强对生产现场的安全管理，强化对厂内员工和临时雇佣人员的安全教育培训，加强对特种设备操作人员的安全培训，提高员工生产安全事故防范的能力，加强管理人员对相关法律法规以及安全生产知识的学习，避免再次出现违规行为，保证从业人员的生命财产安全。

（二）天宁区郑陆镇要加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，加大对企业安全生产检查力度，确保企业安全生产责任制落到实处。

天宁区人民政府常州骏马摄影器材有限公司

“3.9”高处坠落一般事故调查组