2018年5月21日16时50分左右，由信邦建设工程有限公司劳务分包的江苏大唐国际金坛2×400MW级燃机热电联产项目主体建设工程余热锅炉及管道安装工程，在施工过程中发生了一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故造成直接经济损失170余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和金坛市人民政府《关于生产安全事故调查处理有关问题的批复》的有关规定和要求，2018年5月24日，组成了由常州市金坛区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局、金科园和开发区规建局相关人员参加的“5·21”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1.单位名称：信邦建设工程有限公司（以下简称信邦公司）

2.法定代表人：苗庆明

3.企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

4.注册地址：山东省泰安市肥城市仪阳街道办事处仪兴街06号

5.经营范围：压力管道安装改造维修（GB、GC类、GB1、GB2、GC1级），锅炉安装改造维修（1级），机电安装工程，钢结构工程等。

6.《安全生产许可证》编号：（鲁）JZ安许证字〔2007〕090376-02

7. 资质类别及等级：机电安装工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包贰级等。

8.运营情况：信邦公司前身是山东省肥城市第一设备安装工程有限公司，2007年改制，2014年更名为现名称，公司法定代表人兼总经理苗庆明，在册管理人员200多人，施工人员根据工程需要临时招募，目前在册人员约3000人，该公司的业务主要分为电力建设、化工建设和市政建设三类，下设30多个项目部，2017年产值约20亿元。

（二）事故相关单位

1.建设单位

江苏大唐国际金坛热电有限责任公司（以下简称大唐热电公司），类型：有限责任公司（法人独资）；住所：常州市金坛区华城中路168号；法定代表人：高雪峰。该公司2016年2月注册成立，目前处于项目建设阶段，公司副总经理周贺义，安全环保部主任石建明。

2.监理单位

上海斯耐迪工程咨询有限公司（以下简称斯耐迪公司）；类型：其他有限责任公司；住所：中国（上海）自由贸易试验区富特西一路477号四层B4室；法定代表人：孙克彬；经营范围：工程甲级监理，工程设备甲级监理等；资质类别及等级：电力工程乙级。江苏大唐国际金坛燃机热电联产项目总监原为李嗣军，后变更为扶庆利，项目安全副总监李建华。

3.总包单位

中国能源建设集团江苏省电力建设第三工程有限公司（以下简称江苏电建三公司）；类型：有限责任公司（法人独资）；住所：镇江市丁卯桥路138号；法定代表人：闻捷；经营范围：境内外电力（包括水电、火电、核电、风电及太阳能发电等新能源及输变电）工程和建筑等；资质类别及等级：电力工程施工总承包壹级等；安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2005]190009-1。江苏大唐国际金坛2×400MW级燃机热电联产项目主体建安工程原项目部经理汤国惠，2018年2月起改由吉洪担任，项目部副经理石建华分管安全，安全科长王良保。

（三）工程建设情况

江苏大唐国际金坛燃机热电联产项目于2016年9月21日取得《建设用地规划许可证》（地字第320482201620029号），2017年7月27日取得《建设工程规划许可证》（建字第320482201700078号）。该项目分为主体建安工程和厂前区综合楼建安工程，其中：主体建安工程由江苏电建三公司承建，化学水处理室及实验室、辅控楼、启动锅炉房、网络继保通信楼部分于2017年10月17日取得《建筑工程施工许可证》（施工许可编号320482201710170101）；主厂房、供氢站、综合水泵房及消防泵房、原水加药间、污泥脱水车间及电气间、启动锅炉房综合间部分于2018年3月16日取得《建筑工程施工许可证》（施工许可编号320482201803160201）；厂前区综合楼建安工程由北京市顺建工程有限公司承建，于2018年3月14日取得《建筑工程施工许可证》（施工许可编号320482201803140101）。

2016年2月26日，大唐热电公司与斯耐迪公司签订《江苏大唐国际金坛燃机热电联产工程施工监理合同》，委托斯耐迪公司在合同规定的服务期内对项目施工准备（包括五通一平）、施工、安装、分部试运、整体调试及机组通过168小时移交生产至质保期结束、最终验收合格全过程实施监理。

2016年11月18日，大唐热电公司与江苏电建三公司签订《江苏大唐国际金坛2×400MW级燃机热电联产工程主体建安工程合同》，合同价约2.8亿元，计划工期：2017年2月18日—2018年10月28日。2017年初，江苏电建三公司正式组建项目部进场施工，至事故发生时，该项目土建工程已完成90%，进入设备安装阶段。

下图为事故发生前江苏大唐国际金坛燃机热电联产项目整体建设情况：

东

北

金

湖

路

（四）工程分包情况

2017年6月1日，江苏电建三公司与信邦公司签订了《劳务分承包合同》，将江苏大唐国际金坛2×400MW级燃机热电联产工程主体建安工程的2套余热锅炉（内部编号1#、3#）及管道安装工程劳务分包给信邦公司，合同暂定总价738万元。2017年6月中旬，信邦公司组织人员进场施工，由常驻江苏电建三公司的业务代表杨连振担任该工程的项目负责人，赫强担任现场负责人，下设管道安装班（班长孙现栋）和钢结构安装班（班长刘正勇），此外现场配备了两名专职安全员，其中负责3#锅炉安装区域的是尹衍国，信邦公司根据施工进度调配施工人员，至事故发生时1#、3#锅炉区域正在进行相关安装作业，现场共有施工人员约80人。

（五）事发给水泵房情况

发生事故的地点位于3#余热锅炉给水泵房西南角，该给水泵房为两跨（每跨10m）、三层的钢结构，南北总长60m，屋面高度14m,事发前由张建国（死者）、陈欢欢等3人组成安装小组在该泵房西南角安装二层南侧的横梁（长3.2m，距地9.8m）。施工现场设置软爬梯供工人上下，每副软爬梯均配备速差自控器（俗称防坠器），每层作业面设置平行安全绳用于工人系挂双钩安全带。

下图为事发后给水泵房现场情况：

事发前死者所处位置

平行安全绳

事发前安装的横粱

速差自控器挂钩

软爬梯

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：2018年5月21日（阴~阵雨，东北风3-4级，20～25℃）下午，张建国（死者）、陈欢欢、尹燕余3人安装小组在3#余热锅炉给水泵房安装钢结构，具体为张建国和陈欢欢负责安装作业，尹燕余在地面整理材料。至16时45分左右，张建国和陈欢欢在该泵房西南面9.8米处共同完成一根横梁安装后，俩人准备下到地面，张建国由西侧立柱边的软爬梯下来，陈欢欢则从东侧立柱旁的软爬梯下来，就在陈欢欢刚准备向下时，他突然听到“啊”的一声，陈欢欢抬头看见张建国从软爬梯上摔了下去，此时，刚从别处巡查到附近的现场负责人赫强和安全员尹衍国闻声也看到了张建国摔落的情形。

2.事故救援情况：在场人员赶紧上前查看，发现张建国头北脚南仰面躺倒在地，安全帽摔裂滚落旁边，此时张建国尚有意识和呼吸，头部有安全帽摔裂划出的伤口。赫强把现场情况向江苏电建三公司项目部安全科长王良保和项目经理吉洪进行了报告，项目部有关人员随后赶到现场，吉洪安排项目部的事故应急车辆将张建国送往金坛区人民医院抢救，赫强和尹衍国也跟车前往医院。张建国经过手术后转入ICU，因伤势过重，于当日20时46分死亡。张建国在抢救期间，吉洪向赫强了解抢救情况，但在张建国死亡后赫强仅将这一情况向杨连振报告，杨连振告诉赫强他会尽快赶到金坛，事故处理由他接手，因此，赫强未将张建国死亡的情况及时向总包单位、监理单位和业主单位报告。杨连振当日通知了死者家属，5月22日下午杨连振从内蒙古赶到金坛后便与已到的死者家属协商善后事宜，死者尸体仍停放区人民医院太平间。因担心业主单位、总包单位对信邦公司实施相关处罚，杨连振仍未将张建国已死亡的情况向上述单位报告。5月23日8时左右，杨连振电话向信邦公司法定代表人苗庆明报告了这一事故，苗庆明指示杨连振要妥善处理本起事故，并按照事故报告相关规定向相关部门报告，但苗庆明本人接到事故报告后未在规定时间内向相关部门报告事故情况。

5月23日10时许，区相关部门接到张建国家属关于本起事故的报告，随后区公安、安监部门、开发区规建局工作人员立即赶到现场了解情况。建设单位、总包单位在了解相关情况后，于当日19时也向相关部门报告了事故。

三、人员伤亡情况

“5·21”事故，造成1人死亡，死者：张建国，男，29岁，钢结构安装工，身份证号码370983198908232814，生前住山东省肥城市仪阳镇石坊村187号。事故造成直接经济损失170万余元。

四、事故性质和事故原因分析

事故调查组经过调查、取证和分析，认为这是一起职工违规作业、施工现场安全管理不到位、事故隐患排查治理不力而引发的生产安全责任事故。事故原因分析如下：

（一）直接原因

张建国完成钢结构安装作业后，从9.8米的高处通过软爬梯下地时，未按规定使用速差自控器，不慎跌落直接摔到混凝土地面上是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

信邦公司现场安全管理存在不足，工程施工作业面大，风险点多，管理人员不能及时全面的检查作业现场安全生产状况，排查生产安全事故隐患，致使职工违规作业未能得到有效制止，是造成本起事故发生的间接原因。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

1.信邦建设工程有限公司未认真落实企业主体责任，对施工现场的安全管理存在不足，事故隐患排查治理不力，对本起事故负有管理责任。因此，对负有责任的信邦建设工程有限公司，建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚[1]。

2.张建国，信邦建设工程有限公司钢结构安装工，未按规定配戴速差自控器攀爬软爬梯，不慎跌落至混凝土地面，是本起事故的直接责任者，同时也是受害者，鉴于已死亡，免于追究责任。

3.苗庆明，信邦建设工程有限公司法定代表人，未切实履行安全生产工作职责，在接到事故报告后未在规定时间内及时向有关部门和单位报告事故情况[2]，建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规对其给予行政处罚[3]。

4.杨连振，信邦建设工程有限公司余热锅炉及管道安装工程项目负责人，未认真履行项目负责人安全生产工作职责，未加强施工现场安全管理，事故发生后未及时报告事故情况，对本起事故负有安全管理责任，建议由信邦建设工程有限公司依据相关规定给予处理。

5.赫强、尹衍国，信邦建设工程有限公司余热锅炉及管道安装工程项目现场负责人和安全员，未认真履行安全生产工作职责，未能及时发现职工违规作业，对本起事故负有安全管理责任，建议由信邦建设工程有限公司依据相关规定给予处理。

6.吉洪，江苏省电力建设第三工程有限公司江苏大唐国际金坛2×400MW级燃机热电联产项目主体建安工程项目部项目经理，未认真履行安全生产工作职责，事故发生后未及时报告事故情况，对本起事故负有管理责任，建议由江苏省电力建设第三工程有限公司依据相关规定给予处理。

7.扶庆利，上海斯耐迪工程咨询有限公司江苏大唐国际金坛燃机热电联产项目总监，对施工现场监管不细，未能及时了解并报告事故情况，建议由上海斯耐迪工程咨询有限公司依据相关规定给予处理。

8.石建明，江苏大唐国际金坛热电有限责任公司安全环保部主任，未认真督促施工单位严格执行事故报告制度，建议由江苏大唐国际金坛热电有限责任公司依据相关规定给予处理。

上述人员以及在本起事故中负有责任的其他人员由各自单位依据管理规定进行处理，并将处理结果报常州市金坛区安全生产监督管理局备案。

建议各相关职能部门对在本起事故中负有责任的单位和个人视情节轻重给予相应的处理。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门与单位要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.建设、施工、监理单位必须切实落实企业安全生产主体责任，加大事故隐患排查治理力度，严格对照相关法律法规和技术标准，根据生产特点进行风险辨识，认真排查治理各类事故隐患，切实提升本质安全水平。

2.信邦建设工程有限公司要进一步建立健全施工现场的安全生产保障体系，制定切实可行的安全管理制度及岗位操作规程，加强对从业人员的培训，切实提高从业人员的自我保护意识、危险辨识和防范事故的能力，要加大施工现场安全检查力度，及时排查消除事故隐患和各种“三违”行为。同时要加强在外施工项目负责人的管理，督促他们严格执行国家安全生产法律法规和本单位的规章制度。

3.江苏省电力建设第三工程有限公司作为工程总包单位，应当切实履行总包单位的安全管理职责，将分包单位的安全生产工作纳入本单位安全生产管理体系进行统一协调管理，将安全生产管理工作贯穿施工全过程，消除安全管理盲区。

4.上海斯耐迪工程咨询有限公司应当切实履行监理单位的安全监理职责，督促各施工单位严格执行相关建筑施工安全管理规定，加强施工现场安全监督，确保工程安全。

5.上述单位必须认真执行生产安全事故报告规定，发生各类生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人，单位负责人接到事故报告后，应当按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

6.主管部门应当切实履行监督管理职责，督促工程各参建单位依法履行安全生产主体责任，加大对在建工程的监督检查，及时协调解决施工过程中的安全问题。

附：信邦建设工程有限公司“5·21”高处坠落事故调查组人员签字表