2018年3月17日，溧阳市鑫天地金属制品有限公司在彩钢瓦翻新作业过程中，发生一起生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失115万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定和市政府授权，2018年3月19日，由溧阳市安监局、公安局、总工会、监察委、上兴镇人民政府等相关人员，依法成立了溧阳市鑫天地金属制品有限公司“3·17”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。

事故调查组分现场勘查、企业管理、技术分析、责任追究4个小组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）单位和人员等情况。

1、溧阳市鑫天地金属制品有限公司（以下简称鑫天地公司），类型为自然人独资，住所地位于溧阳市上兴镇工业园区，经营者：黄光明，经营范围：金属制品锻造，五金件制造、加工，机械配件铸造等。

2、工程情况：2018年初大雪，造成成品车间和轧辊车间屋面彩钢瓦破损。鑫天地公司计划对两车间屋面彩钢瓦进行翻新。彩钢瓦翻新工程总面积约1250平方米，总造价20万元。

3、彩钢瓦翻新工程用工情况：2018年1月底，鑫天地公司采购部部长林承德将成品、轧辊两车间屋面彩钢瓦翻新工程承包给谢树见。双方口头约定由鑫天地公司购买所需材料，谢树见组织工人进行施工。2018年2月底，3位工人全部到位，分别为谢树见、周成树、张祝，三人均无登高作业资质。

4、死者情况：谢术成，男，1966年12月16日生，身份证号码：512223196612166576，户籍地址：重庆市忠县新立镇狮子村二组68号。主要从事彩钢瓦拆卸工作，事故当天谢树见安排其拆除轧辊车间屋面彩钢瓦。

（二）事故现场情况

事故地点位于鑫天地公司轧辊车间屋面。屋面面积800平方米，距离地面约13米，彩钢瓦屋面有直径约为1米的破口，事故地点下方为车间过道。

（事故现场一） （事故现场二）

（三）施工情况

由于成品车间屋面破埙严重，因此计划先对成品车间进行翻新，3月初工程开始，至3月15日左右成品车间彩钢瓦翻新完成。3月16日左右，谢树见组织3名工人对轧辊车间彩钢瓦进行翻新，安排谢树成、周成树两人在屋面拆卸彩钢瓦螺丝，张祝在地面辅助谢术成、周成树，负责接收拆卸下来的材料和传递工具等。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

3月17日上午8时左右，谢树见组织工人谢术成、周树成开始彩钢瓦拆卸作业，谢树见在现场监护。中午11时30分左右，谢术成、周成树两名工人停止作业，稍作休息。

中午12时许，谢术成、周成树两人再次爬上车间屋面进行彩钢瓦螺丝拆卸作业，谢树见在作业现场监护。至12时30分左右，谢术成在完成一处作业地点彩钢瓦螺丝拆卸作业后，转移至另一处作业地点时，踩上屋面彩钢瓦，彩钢瓦破裂，造成谢术成摔落至车间地面。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，谢树见跑至谢术成坠落地点查看，发现谢术成还有意识，口鼻处均有少量血流出。鑫天地公司黄坤美也赶至现场，黄坤美立即安排公司车辆，随同工人周成树将谢术成送往溧阳市人民医院，后经医院抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，上兴镇人民政府成立工作组，协助企业做好死者家属的接待安抚工作。目前死者赔偿工作已经完成。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

工人谢术成不具备登高作业资质，在彩钢瓦作业过程中违章作业，擅自解开安全带扣，从彩钢瓦屋面摔落，直接导致事故的发生。

（二）间接原因

1、未按规定发包工程项目。鑫天地公司将彩钢瓦翻新工程发包给不具有相应施工资质的施工方。

2、未按规定组织制定施工方案。彩钢瓦翻新工程施工方未按规定组织制定彩钢瓦施工方案，交由鑫天地公司审核。

3、隐患排查制度执行不全面。鑫天地公司虽然组织人员对施工现场进行巡查，但巡查不认真、不深入。未及时发现并制止工人明显的违章作业行为。

4、未按规定组织安全教育培训。鑫天地公司未按规定组织外包工程工人进场前的培训，在工程施工期间也未定期组织工人进行安全教育培训。

（三）事故性质

经调查认定，溧阳市鑫天地金属制品有限公司“3·17”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1、免于追究责任人员（1人）

谢术成，彩钢瓦翻新工程工人，其安全意识淡薄，在登高作业过程中违章作业，擅自解除安全防护措施，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其责任。

2、其他建议

谢树见，彩钢瓦翻新工程承包人。作为该工程承包人，其组织不具备相应资质的工人进行登高作业，且未在施工前组织制定施工方案。在现场监护过程，未发现工人违规使用劳动防护用品，存在失职，对事故发生负有责任。建议鑫天地公司立即与其解除工程承包关系。

林承德，鑫天地公司采购部部长。作为企业兼职安全管理人员，其未按规定组织工人开展安全教育培训工作，对施工现场巡查不认真、不到位，未发现现场工人违章作业行为。同时，作为鑫天地公司外包工程负责人，将企业外包工程发包给不具备相关资质的个人，未尽安全生产职责，对事故的发生负有责任。建议鑫天地公司按照公司规定对其进行处罚。

黄光明，鑫天地公司法定代表人。作为企业主要负责人，未全面履行安全生产职责，违规发包工程项目。未建立健全安全生产事故隐患排查制度，导致施工现场监管不力，对事故发生负有责任。建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行处罚。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

鑫天地公司违规发包彩钢瓦翻新工程，且对施工现场监管不到位，未按规定组织工人开展安全教育培训，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，建议由溧阳市安全生产监督管理局依法给予鑫天地公司行政处罚。

五、事故防范措施建议

深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范并杜绝类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1、鑫天地公司应严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”。企业应从实际出发，构建完善的安全管理体系和安全管理网络，明确企业各级安全管理职责。作为冶金企业，车间内存在诸多安全隐患，企业应加强对作业现场的管理，辨析车间和生产环节中存在的各种危险因素，全面认真排查作业现场事故隐患，严格落实安全生产事故隐患排查制度，落实企业安全生产主体责任，确保安全生产。

2、鑫天地公司应深刻吸取事故教训，严格按照《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、行政法规的规定，将外包工程项目发包给具备施工资质的单位，并按规定签订安全生产协议，告知施工单位可能存在的安全风险和职业危害因素。同时，对外包工程应加强现场管理，严格落实外包工程巡查制度，对发现施工人员违章作业行为，应及时采取措施，防止违章作业行为再次发生，杜绝类似事故发生。

3、上兴镇地方政府要引以为戒，强化安全生产宣传工作，加大宣传力度。把党的十九大精神贯穿于全镇安全生产监管执法过程中，要把习近平总书记在党的十九大报告中提出的“树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，健全公共安全体系，完善安全生产责任制，坚决遏制重特大安全事故，提升防灾减灾救灾能力”的要求落到实处。围绕新时代中国特色社会主义发展战略安排，围绕落实安全生产责任制，围绕全面依法治国，统筹谋划安全生产事业改革发展，确保安全生产形势持续稳定好转，有效防范和坚决遏制重特大事故，切实维护人民群众生命财产安全。