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海南森基建设工程有限公司“5.12”一般坠落死亡事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月23日

2018年5月12日15时3分,位于海口市秀英区永万路8号的蓝城印象(二期)工程建设工地,海南森基建设工程有限公司在组织工人对B4幢楼的第3层施工电梯楼层平台的模板拆除作业时,发生一起坠落死亡事故,造成1名工人受伤,经送到海南省人民医院抢救无效后死亡,事故造成直接经济损失人民币125万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,2018年5月17日秀英区政府成立了海南森基建设工程有限公司“5.12”一般坠落死亡事故调查组(以下简称“事故调查组”)。调查组组长由区安监局局长林琪同志担任,成员由区监委、区总工会、区安监局、市公安局秀英分局、区人社局、区住建局、海秀街道办事处等单位派员组成,并邀请海口市住建局、区人民检察院及海南方圆律师事务所陈建平律师参与调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析,查清了事故原因,认定了事故性质和责任,针对事故发生的原因和暴露的问题,提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下:
    一、基本情况
    (一)项目的基本情况
1、工程概况
项目名称:蓝城印象(二期)工程;工程地址:海口市秀英区永万路8号;建设规模:新建5幢住宅,23-25/1层,总建筑面积107751.60(地上84583.27/地下23168.33)㎡。项目合同造价:34461.23万元,2016年8月22日办理了施工许可证(编号:460100201608230101)。目前施工进度:A3、A4幢装饰装修阶段,B4、B5、B6幢为工程扫尾阶段。
2、事故项目相关单位情况
(1)建设单位:海口市城市建设投资有限公司,地址:海口市秀英区海盛路39号蓝城商务大厦,营业执照注册号:
91460000747776****。法定代表人:梅*鸣,项目主要负责人:胡*彬。
(2)施工单位:海南森基建设工程有限公司,注册地址:海口市龙华区金贸中路1号半山花园海天阁**,法定代表人:林*怀,营业执照注册号:91110000730055****,资质证书编号:D1460120**,具有房屋建筑工程施工总承包壹级资质,安全生产许可证编号:(琼)JZ安许证字(2011)S0050。项目经理:周*明(发生事故前 2018年4月24日因左腿受伤住院治疗,公司委托项目技术负责人曾*群临时代为主持工作),安全员:杨*宗、曾*波、张*林。
(3)监理单位:海南辰光项目管理有限公司,注册地址:海口市白龙南路77号C座**,法定代表人:黄*娥, 营业执照注册号:91460100747755****,资质证书编号:No.E1460005**-4/4,具有工程监理业务资质。项目总监理
工程师:李*黎。
(二)事故涉及其它单位及人员
死者潘*强,身份证:51302819780807****,年龄40岁,家庭住址:四川省平昌县灵山乡草坝村**,受聘于海南森基建设工程有限公司蓝城印象(二期)项目部,任模板工。
二、事故发生的经过和事故救援情况
(一) 事故发生的经过
蓝城印象(二期)工程B4栋已基本完工进行扫尾工作,施工电梯于2018年5月9日起全部停止使用,2018年5月12日是项目工程例会召开的时间(正常每周六上午),所有管理人员及各班组负责人均参加会议,因此上午暂停施工。B4栋单体工程第3层及以下施工电梯楼层平台的模板拆除,因工程量较少,项目部通知班组当日下午继续进行平台模板拆除,木工、杂工班组长罗*平根据要求,安排潘*强与工友肖*平2 人施工,地面安排安全员曾*波、后勤管理员邓*俊负责施工警戒,阻止其他工人进入警戒区域。14时20分总监代表李*存巡查路过时,看到两名工人正在移动式作业,两人都佩戴安全帽和安全带,14时30分左右正是工人上班高峰期,安全员曾*波、后勤管理员邓*俊立即到达出入口处阻止其他工人进入警戒区域。15时许,当3楼楼层平台的模板拆除完毕时,在平台东侧的肖*平走入4楼的楼面内喝水时,突然听到一声巨响,在平台西侧作业的潘*强此刻已下坠约10 米,掉落到距离施工电梯平台西侧2米的地面。
(二) 事故救援及其他相关情况
事故发生后,工友肖*平第一时间拨打120急救中心电话,项目负责人曾*群15时08分赶到事发现场,立即启动应急预案组织抢救及维护工作,等待急救中心医护人员到来。下午15时17分急救车到达工地,120急救中心医护人员立即进行紧急救治及处置伤口,15时23分从工地送往海南省人民医院急诊科抢救室,后因抢救无效,潘*强于下午17时30分死亡。公司项目负责人第一时间向秀英区安监局、市住建局及监督站、秀英区海秀西路派出所、海口市城市建设投资有限公司、海南辰光项目管理有限公司等单位报告事故发生的简要经过。接到报告后各单位相关领导第一时间赶到现场,事故调查组牵头单位区安监局组织召开事故现场工作会议,要求各相关单位针对事故采取相应措施,避免事态扩大化及造成恶劣影响。海南森基建设工程有限公司当天通知家属从四川赶到海南,负责处理家属安抚与赔偿工作,积极与死者家属协商。于2018年5月16日与家属达成死亡赔偿调解协议书并得到家属的谅解,2018年5月17日上午死者尸体火化完成。至此,本次事故应急处置及时、有效,事故善后处理工作顺利结束。
病人家属有感于海南森基建设工程有限公司的对事故的处理态度,于潘*强尸体火化之时,向公司负责人透露死者在事故发生前曾有过摔伤病史,并于2018年6月5日向公司提供了潘*强2018年3月5日在平昌县中医医院的诊疗病历,公司因此发现潘*强隐瞒自身疾病从事职业禁忌事宜,并于2018年7月23日向事故调查组提交了海南华洲司法鉴定中心的对潘*强颅内占位病变与本次坠落的关联性的司法鉴定意见,为了核实平昌县中医医院的诊疗资料,事故调查组派员赶赴实地了解情况,家属提供的材料属实,调查组成员重新提取病人的医疗相关资料,并提交给海南医学院法医鉴定中心对潘*强颅内占位病变与本次坠落的关联性进行鉴定。
三、监管部门履职情况
该项目属海口市住建局监管项目,根据工作安排及其下属单位海口市建设工程质量安全监督站监督工作分配制度,该项目报监手续齐全后,该站委派监督人员制定工作方案,
并按照工作方案对质量和安全开展监管工作,监督人员经业务培训考核合格,取得相关执法证书。监督人员按照监督工作方案采取抽查、巡查相结合方式,对该项目参建单位现场成立项目管理机构及体系、落实安全生产制度进行核查,进入工程项目施工现场进行安全监督抽查23次,对现场各方落实安全生产制度中存在的问题,抽查所发现的安全隐患问题,下发23份整改通知书,整改回复单齐全。
四、事故原因分析及性质认定建议
根据海南医学院法医鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见和海南华洲司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见,结合潘*强施工时的工作环境及状态,事故调查组认为,潘*强隐瞒自身疾病未按医嘱关于“在紧张或劳累工作时会产生大腿抽筋疼痛、头脑发懵短暂失去知觉突然摔倒的可能,建议在家休养,不要从事重劳力工作,休息治疗,防止意外发生”的建议,且未及时采取有效治疗方式,违反职业禁忌,在高温下贸然参加高风险、高强度的的高空拆除模板作业,由于紧张及劳累的双重作用,在原有自身颅脑占位病变的基础上,继而因颅内压增高而引起的头痛、眩晕或其他症状,并且以上症状可以加重,造成无意识坠落,是事故发生的直接原因。
综合上述原因,本起事故是一起因个人隐瞒疾病,从事职业禁忌工作引发疾病而导致的意外死亡事故。
五、事故防范和整改措施
海南森基建设工程有限公司要加强用工审核及管理,对工人进行必要的健康检查,了解个人的工作禁忌,并告知作业人员隐瞒疾病的危害性,并在合同中明确个人承担隐瞒疾病,违反职业禁忌所产生的严重后果。加强职业病防治工作的管理,进一步完善职业病防治责任制,提高职业病防治水平,制定职业病防治计划和实施方案,定期对有害作业职工进行体检,发现有不适宜某种作业的疾病患者,应及时调换工作。要做好工人岗前安全教育培训工作,特殊工种作业人员必须取得特种作业人员岗位操作证方能安排上岗。公司要加强对有危险因素的部分分项工程进行安全管理,严格按照国家施工规范及相关技术标准、专项施工方案、操作规程施工作业;作业层面要有管理人员动态监管,确保施工活动是按照批准的施工方案进行。 公司要以此为契机,向公司全体员工通报“5.12”事故发生的原因及后果,进行深刻反思,吸取教训,防止类似事故的发生。

 

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