2019年6月22日16时40分，抚顺市城市建设发展有限公司在对东洲区新屯街煤都路中段17委22号楼进行外墙粉刷涂料施工中发生一起高处坠落事故死亡2人。

事故发生后，市政府组成了由市应急局副局长王伟任组长，市应急局、市监委、市总工会、市公安局有关负责同志参加的抚顺市城市建设发展有限公司“6·22”高处坠落死亡一般事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组通过现场勘察、资料查阅和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：

一、 事故有关情况

（一）事故单位情况

抚顺市城市建设发展有限公司（以下简称“抚顺城建公司”），公司类型：有限责任公司（国有独资）。公司地址：抚顺市顺城区临江路中段25号。法定代表人：张立民。营业执照有效期：自1991年02月26日至2041年02月26日。公司经营范围：土木工程、房屋建筑工程、电气安装工程、智能化安装工程、亮化工程施工、市政道路工程、管道工程施工及维护，房屋装修，房屋、道路、水、暖、电设施维修，排污井疏通、维修，步道砖铺设，建筑物拆除；房产物业管理，房地产中介，房屋租赁、销售；国内广告设计、制作、发布、代理，工程项目管理、咨询，设备租赁，代收房屋专项维修资金；建筑材料、计算机硬件及耗材销售，计算机软件开发、销售；管道安装及维护。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。抚顺城建公司为抚顺市国有资产监督管理委员会所属企业，行业代管为抚顺市住房和城乡建设局。

（二）工程相关情况

在国有企业家属住宅区三供一业分离移交工作中，抚顺矿业集团有限责任公司职工家属住宅区物业管理交由抚顺城建公司接管。其住宅区维修改造项目设计和监理单位是辽宁城建设计院有限公司，施工单位是抚顺城建公司三供一业项目工程分公司，下设21个项目部。施工改造内容包括外墙保温、外墙粉饰、更换封闭楼梯间外窗、部分屋面防水（坡屋面加彩钢板）等。万新一标段项目工程包括住宅45栋，于2019年4月27日开工至7月30日竣工，总工期95天。新屯街煤都路中段17委22号楼为7层砖混多层平顶建筑，楼高约23米。

（三）事故现场施工工具情况

外墙涂料粉刷使用座板式单人吊具，吊具共6件套装，分别是工作绳（主绳）、柔性导轨（安全绳）、坐板、U型扣、双背安全带及自锁器（保险锁）。工作绳是直径22mm尼龙绳，柔性导轨是直径18mm尼龙绳，坐板为加宽加厚六层织带榆木坐板，安全带是双背单钩安全带，U型扣为镀锌m5u型卸扣，自锁器是加厚18mm自锁器，挂点装置为直径22mm圆钢制作的檐板钩，最小承重1500公斤。座板式单人吊具由施工人员自备。

檐板钩是使用座板式单人吊具对有檐板的平顶建筑墙体粉刷或清洗的挂点装置。檐板钩为U型，U型口宽380mm,深约250mm,U型口有一回钩，做为固定栓固点，用于挂工作绳或柔性导轨,回钩口宽约20mm （见图一：檐板钩与工作绳连接图）。

图一：檐板钩与工作绳连接图

(四)、座板式单人吊具安全规范要求

《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）规定作业时应同时使用工作绳和柔性导轨，工作绳和柔性导轨不应挂在同一挂点装置上，固定栓固点应为封闭型结构，防止工作绳、柔性导轨从栓固点脱出，悬吊下降系统（由工作绳、下降器、连接器、座板装置组成）和坠落保护系统（由柔性导轨、自锁器、安全短绳、安全带组成）安装完毕应经安全员检查通过签字确认方可投入使用。

二、事故经过、救援及报告情况

6月22日16时40分, 抚顺城建公司三供一业项目工程分公司在万新一标段项目施工中，组织工人对新屯街煤都路中段17委22号楼进行外墙粉刷涂料作业，涂料工孙桂利和王勇使用座板式单人吊具进行作业。俩人使用一个挂点装置檐板钩，檐板钩钩在楼顶西部南侧预制钢筋混凝土屋面挑檐板上，准备对北面墙体进行粉刷。俩人将一根长60米的工作绳中间打扣套在檐板钩的挂绳回钩里，各用半根工作绳，分别系在座板连接器U型扣上，工作绳从顶楼一直延伸到北侧一楼地面。俩人从上至下粉刷涂料，当刚刚完成约一米宽的墙面粉刷时，工作绳突然从檐板钩的挂绳回钩滑脱，俩人从7楼约20米高空坠落地面。在楼下的力工邓守秋和附近居民看到俩人坠落后，立即呼叫其他工友并拨打120急救电话和110报警电话。大约18分钟后120到达事故现场，经120急救人员现场心电检查确认俩人已经死亡。

事故发生后，抚顺城建公司向市应急局报告了事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  姓 名

年龄

  性别

  文化程度

  工种

  伤害部位

伤害程度

孙桂利

4  47

  男

  小学

涂料工

  头、胸

  死亡

王  勇

   36

  男

  小学

涂料工

  头、胸

  死亡

      本次事故损失工作日：12000天，直接经济损失280万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

孙桂利、王勇违反《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）规定共用一个檐板钩，使用一根工作绳对折打扣挂在挂绳回钩钩口，未挂进挂绳回钩里，随着俩人作业时的摆动，工作绳从挂绳回钩脱离，导致坠落事故发生。

原因分析：1、由于工作绳直径为22mm,挂绳回钩钩口宽为20mm,工作绳挂在挂绳回钩钩口，未进入钩环里。

2、孙桂利、王勇未认真检查工作绳与檐板钩连接是否牢固，粉刷时工作绳左右摆动，两侧绳受力不均，使工作绳与挂绳回钩脱离。

3、孙桂利、王勇未使用柔性导轨系挂安全带，工作绳脱离后坠落地面。

（二）间接原因

1、抚顺城建公司安全生产主体责任落实不到位。安全管理基础薄弱，未健全、完善安全生产管理制度和全员安全生产责任制，未明确并落实各层级、各岗位安全生产责任，未制定座板式单人吊具悬吊作业操作规程。

2、抚顺城建公司专项施工方案中外墙防水涂料施工安全措施不完善，未明确规定每个挂点装置只允许一人使用，未明确规定挂点装置应为闭锁型结构，以防绳索脱离，未明确规定吊具安装后应检查验收的项目。

3、抚顺城建公司安全生产教育培训工作不到位，安全技术交底不到位。“以会代训”开展施工作业人员入场前培训，未按照要求制定安全教育培训计划和培训教案，培训内容没有针对性；安全技术交底不到位，日常交底凭借工作经验以口头提醒和口头传达安全防范措施为主，未按要求进行签字确认。

4、抚顺城建公司隐患排查治理工作落实不到位。未落实2018年市安委办在全市建筑行业企业开展安全生产专项治理方案的要求，未建立隐患排查管理制度，未建立隐患排查管理台账，未发现檐板钩挂绳回钩无闭锁装置，隐患排查管理工作没有形成科学管理、制度管理、闭环管理的良性循环。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产安全责任事故。

五、对事故责任者及事故单位的处理建议

（一）孙桂利，抚顺城建公司临时工，违规作业导致事故发生，是此起事故的直接责任者，因在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）王勇，抚顺城建公司临时工，违规作业导致事故发生，是此起事故的直接责任者，因在事故中死亡，建议不予追究责任。

（三）邱波，抚顺城建公司三供一业项目工程分公司万新一标段项目保温、涂料施工负责人，安全意识不强，对工人安全技术交底落实不到位，未组织做好现场安全检查、监护工作，对此起事故发生负有直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予七千元罚款行政处罚。

（四）盛博任，抚顺城建公司三供一业项目工程分公司万新一标段项目部项目经理，对工人安全培训教育落实不到位，安全技术交底落实不到位，对施工现场安全检查不到位，对此起事故发生负有直接领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予九千元罚款行政处罚。

（五）李宗源，抚顺城建公司三供一业项目分公司生产经理，对工人安全培训教育不到位，对施工现场安全检查不到位，对专项施工方案中外墙防水涂料施工安全措施内容不规范审核不严，对此起事故发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予三千元罚款行政处罚。

（六）李永刚，抚顺城建公司三供一业项目分公司经理，安全教育工作不到位，隐患排查管理工作不到位，对此起事故发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予四千元罚款行政处罚。

（七）赵洪伟，抚顺城建公司生产经理，企业安全生产主体责任落实不到位，安全检查、安全教育工作不到位，对专项施工方案中外墙防水涂料施工安全措施内容不完善问题审核不严，隐患排查管理工作落实不到位，对此起事故发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予五千元罚款行政处罚。

（八）张立民，抚顺城建公司总经理，企业安全生产主体责任落实不到位，对此起事故发生负主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议给予上一年年收入百分之三十的罚款。其上年年收入为八万六千元，建议给予两万五千元罚款行政处罚。

（九）抚顺城建公司未落实企业安全生产主体责任，安全生产培训教育工作不到位，安全操作规程不健全，安全技术交底落实不到位，隐患排查管理工作落实不到位，对此起事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议给予抚顺城建公司四十万元罚款行政处罚。

(十)建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号)等规定按干部管理权限对行业主管部门抚顺市住房和城乡建设局有关人员和抚顺城建公司相关责任人员给予行政责任追究。

六、事故防范及整改措施

（一）抚顺城建公司要认真落实企业安全生产主体责任，按照《关于印发抚顺市推进企业落实全员安全生产责任制工作方案的通知》（抚安委〔2018〕8号）文件要求，建立全员安全生产责任制，明确各层级、各岗位安全生产责任，制定座板式单人吊具悬吊作业操作规程，提高企业安全管理水平，推动企业安全生产主体责任细化和落实。

（二）抚顺城建公司要将专项施工方案中外墙防水涂料施工安全措施与《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）要求不符合的内容进行修改完善，并结合施工作业实际情况，补充完善各项安全措施。

（三）抚顺城建公司要深刻汲取事故教训，按照法律法规要求，完善本单位安全生产教育培训制度，每年初结合本单位年度工程施工实际情况，制定全年的安全教育培训计划，定期组织各类人员参加安全生产培训教育，培训内容要与各层级、各岗位人员工作实际情况紧密联系；安全技术交底工作应按照《建筑施工安全生产管理条例》要求，将施工作业危险点、危险因素，安全操作规程和标准，安全预防措施和注意事项，紧急情况的避险和应急救援措施等内容，向作业人员作出详细说明后，双方确认签字。

（四）抚顺城建公司要建立隐患排查管理制度，制定隐患排查内容清单，建立隐患排查管理台账，结合实际工作对排查出的隐患制定整改方案，明确隐患整改时限、资金、责任人等内容，隐患整改实行闭环管理，保证隐患排查管理工作落到实处，防范和减少生产安全事故的发生。

（五）建议抚顺市住房和建乡建设局立即在全市开展针对座板式单人吊具悬吊作业隐患排查，要求企业建立完善操作规程，明确吊具安装后的检查验收内容，加强对作业人员的安全培训，严格按要求进行安全技术交底，加强对作业现场的安全监护和安全检查，严格按照《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）要求进行施工作业和管理。