2017年8月12日下午15时左右，位于龙山镇的浙江杭州湾纺织品有限公司发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约80余万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市安监局牵头，组织慈溪市监察委员会、慈溪市公安局、慈溪市总工会、慈溪市市场监管局和龙山镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，对事故进行了调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）浙江杭州湾纺织品有限公司
　　浙江杭州湾纺织品有限公司（以下简称纺织品公司）系有限责任公司。统一社会信用代码： 91330282742182106J。法定代表人：何银权。住所：慈溪市龙山镇龙镇大道87号。注册资本：1380万元整。现有员工：约600人。2016年度营业额：约1.5亿元。经营范围：针织品、纺织品、服饰、毛绒制品制造、加工；布印染加工；化学纤维、针织服装及日用百货批发、零售；自营和代理货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。营业期限：2002年10月21日至2022年10月20日。
　　（二）宁波国荣鸿运废旧物资回收有限公司
　　宁波国荣鸿运废旧物资回收有限公司（以下简称国荣公司）系有限责任公司。统一社会信用代码： 91330203MA28YF3B38。法定代表人：徐荣国。住所：浙江省宁波市海曙区环城西路南段756号3幢110室。注册资本：1080万元整。经营范围：废旧机械设备、电子电器设备、计算机设备、化工设备、纺织原料及产品、服装、建材、船舶及配件、电瓶、体育用品、仪器仪表、高低压配电柜、变压器、电线电缆、生产性金属材料的回收（无储存），电子产品、计算机、日用品、机械设备、金属材料、塑料制品、化工设备、纺织原料及产品、服装、建材、船舶及配件、体育用品、仪器仪表、高低压配电柜、电线电缆的批发、零售及网上经营，大型、重型设备的起重、吊装服务，化工设备、电力设备、中央空调、广告牌、变压器的拆除服务，房屋拆迁工程、建筑装饰工程、环保工程、土石方工程、管道工程、市政建设工程的施工，海洋工程、水下工程、打捞工程领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限：2017年03月27日至长期。
　　二、事故经过及分析
　　（一）事故经过
　　2017年8月5日，纺织品公司（甲方）与国荣公司（乙方）签订“协议书”，明确甲方将公司内两台10吨蒸汽锅炉设备以13.2万元的价格转让给乙方，约定了双方权利义务和安全协议等内容。其中，协议第一点约定转让锅炉不含引风机、线缆、风管、蒸汽出口主阀门和外侧蒸汽出口主管道。8月12日下午14时30分左右，国荣公司在组织拆卸锅炉设备过程中，国荣公司施工现场管理人员韩垂彩看到张光军（事故死者，纺织品公司锅炉车间主任，男，湖南省益阳市大通湖区北洲子镇兴洲路1号16栋101号人，身份证号：432322196308297730）在厂房屋顶上呼喊国荣公司的一名位于锅炉顶部的小工给他帮忙固定蒸汽管（属于纺织品公司方独立行为）。大概同一时间，纺织品公司办公室副主任薛明路因需要锅炉减排资料在寻找张光军。当薛明路走到锅炉车间时，没有发现张光军，拿出手机打电话给张光军，张光军未接。突然，薛明路发现张光军从屋顶掉了下来，并马上呼喊救命。120赶到后迅速将张光军送往医院抢救，终因伤势过重，抢救无效于当日17时左右死亡。
　　（二）技术分析
　　经现场勘查，综合证据资料分析，锅炉房屋顶彩钢板在长期高热条件下已经老化变质，承重能力显著下降。当张光军在上面移动时，所涉彩钢板承重不足破裂，张光军从屋顶坠落受伤经送医院抢救无效死亡。
　　（三）管理分析
　　纺织品公司对张光军安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位。纺织品公司负责人何银权未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
　　三、事故原因
　　（一）直接原因
　　锅炉房屋顶彩钢板在长期高热条件下老化变质，承重能力显著下降。张光军安全意识淡薄冒险登高作业，从屋顶坠落受伤经送医院抢救无效死亡。
　　（二）间接原因
　　1.纺织品公司对张光军安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位。
　　2.纺织品公司负责人何银权未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
　　四、事故性质
　　综上分析，本起事故是一起生产安全责任事故。
　　五、事故责任分析及有关责任人处理意见
　　（一）张光军安全意识淡薄冒险登高作业，从屋顶坠落受伤经送医院抢救无效死亡，对本起事故负有责任。鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。
　　（二）纺织品公司对张光军安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市安监局对该公司作出行政处罚。
　　（三）纺织品公司负责人何银权未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。建议慈溪市安监局对何银权作出行政处罚。
　　六、整改措施
　　（一）纺织品公司要切实加强安全管理工作，做好安全生产教育培训工作，努力提高从业人员安全意识、安全操作技能和自我保护能力；认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，防范各类事故发生。
　　（二）纺织品公司负责人何银权要提高安全生产法制意识，严格按照安全生产法律、法规规定，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。