2014年4月17日，市安监局发现网民通过《腾讯大楚网》报料台匿名举报“湖北省竹溪瞒报多起安全生产事故”，其中三起为建筑施工死亡事故，市安监局会同市监察局迅速组织核查组，对举报内容进行了核查。经核查，竹溪县蒋家堰镇蒋家堰村2013年8月13日，确实发生一起农民建房死亡事故，2013年9月22日，绿谷中央城三标段5号楼发生一起高处坠落死亡事故。

根据《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》第十九条第二款关于瞒报事故调查的相关规定和市委周霁书记、张维国市长、刘学华副市长的批示要求，2014年4月28日，由市安监局牵头，与市监察、公安、工会、住建等部门组成竹溪县瞒报事故调查组，对核查属实的瞒报事故进行深入调查，并邀请市人民检察院派员参加。调查组按照“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任以及事故瞒报的具体情况，并对事故和瞒报责任者提出了处理建议。现将调查情况报告如下。

一、蒋家堰镇“8.13”事故有关情况

（一）房屋基本情况

建房房主甘松，男，1993年8月21生，小学文化程度，农民。身份证号:420324199308211012。2013年9月3日因搬迁由竹溪县中峰镇甘家岭村4组迁至蒋家堰镇。该房屋位于竹溪县蒋家堰镇蒋家堰村三组，原为土木结构，在原址上拆旧建新为砖混结构，房屋用途为自住。该房屋拆旧建新向竹溪县各级相关部门办理了审核批准手续，审批面积为184.8㎡，实际建成四层砖混结构，每层建筑面积142.98㎡，总建筑面积571.92㎡。

（二）事故经过

2013年8月13日上午9时左右，房主甘松在拆旧建新房屋施工中，帮工沈才祥在拆除第四层顶板模板时，使用一根撬棍拆除该在建房屋四楼天井走廊处廊顶模板，身体失去平衡自四层高坠至天井一层地面，经送县人民医院抢救无效于当日下午死亡。

（三）事故原因及事故性质

调查组通过调阅有关资料，走访了解询问（武装部长、土管所所长、建设所所长、村书记、甘松邻居、沈才祥的工友），以及现场实地勘察，认定导致事故发生的原因如下：

1.直接原因：死者沈才祥在拆除位于天井四层，走廊处模板时，未采取高处坠落个人防护措施，站立位置及操作方式不当，身体失衡后倒向天井方向坠至一层地面导致死亡，是事故的直接原因。

2.间接原因：房主甘松在自建房屋时请亲友帮工，未委托具备房建及安全生产资质的施工企业施工；房主甘松作为自建房组织人，未在建房过程中采取防高坠措施保障帮工人员人身安全。

3.事故性质

市政府事故调查组经调查确认，8.13高处坠落事故，是一起农民自建房过程中安全措施不到位而引起的非生产经营事故。

（四）事故报告情况

事故发生后,蒋家堰镇政府维稳中心于2013年8月14日上午约10点左右接建房主事故报告；镇政府约11点给县安委会办公室（县安监局）书面报送事故情况；县安监局接到事故报告后，建议蒋家堰政府关注情况，做好善后维稳工作，并以书面《事故信息专报》形式报告给县委总值班室和县政府总值班室。县政府应急办接到《事故信息专报》报后，立即将事故情况电话报告给县长余世明、分管安全生产副县长李晋、县政府办马主任。余世明县长接电话后指示：请蒋家堰镇政府做好安抚、稳控工作；李晋副县长接电话后指示：请蒋家堰镇政府做好安抚工作；政府办马礼运主任接电话报告后要求：请带班主任按程序处理。带班主任叶海波要求：立即向余县长、李县长、马主任报告，并落实好领导指示。县应急办值班人员（肖俊、徐志刚）将县领导指示反馈给了蒋家堰镇政府（接电话人：小袁）。

经核查，十堰市政府办公室确认，竹溪县政府未按规定将“8.13”事故上报到市政府。竹溪县安监局未上报市安监局。

二、竹溪县绿谷中央城一期三标段5号楼“9.22”高处坠落事故

（一）项目单位情况

事故项目名称为绿谷中央城一期三标段（5号楼），属湖北佳兆置业有限公司开发的商用房屋建设项目，由四川华企建设工程有限公司十堰分公司负责施工建设，开工时间为2012年6月25日，目前主体工程已竣工，正处于装饰阶段。

1.建设单位：湖北佳兆置业有限公司,公司注册地址为竹溪县城关镇人民路21号，企业注册号420324000005406，经营范围为房地产开发及销售、市场开发、物业管理等，法定代表人王义武。

2.施工单位：四川华企建设工程有限公司，公司注册地址为四川省内江市中区文英街40号，法定代表人谢崇才，企业注册号为511000000005330，委托四川华企建设工程有限公司十堰分公司牛军出资承建。

3.监理单位：宜昌宏业工程项目管理有限公司，公司注册地址为宜昌市四方堰25--1号，企业注册号为420500000000785，法定代表人吴天亮，委托宜昌宏业工程项目管理有限公司竹溪分公司对项目实施施工监理。

(二)项目发包情况

1.湖北佳兆置业有限公司于2013年5月27日通过招投标方式与四川华企建筑有限公司十堰分司签订了建设工程施工协议书，协议为绿谷中央城一期三标段合同段，四川华企建设工程有限公司法定代表人谢崇才委托十堰分司玩忠勋签署协议书和处理与之有关的事务。

2.湖北佳兆置业有限公司于2013年1月14日与宜昌宏业工程项目管理有限公司签订了项目监理合同。2013年2月委托竹溪县分公司对项目实施施工阶段的监理，并委派李晓溶任项目总监，何燕、姜国华为工程监理员。

（三）事故发生经过

2013年9月22日上午7点左右，建筑工人杨青华带妻子到竹溪绿谷中央城建设工地5号楼五楼室内从事墙体粉刷作业，到达施工现场后在五楼等候沙浆。该工地供料方式是按用料需求，由负责组织运料的袁林峰按先从上到下、再从下到上的顺序供给各楼层。瞿祥凤负责施工升降机操作，许厚天负责在五楼从施工升降机里接运抹墙沙浆（翻斗车装）。5号楼共24层，第一轮回施工升降机向五楼运送了一翻斗车沙浆，第二轮回向五楼运送了两翻斗车沙浆，送沙浆工人许厚天送第二车沙浆时，抹墙施工人员杨青华及妻子站在离提升机送料平台门口约1米处，大约7点30分，当许厚天卸完沙浆料往返提升机吊笼送翻斗车时，听到楼下喊叫有人摔坏了，并看到杨青华的妻子从楼梯道向楼下跑去，这时才发现刚才站在卸料平台门口边缘的杨青华不见了，许厚天迅速来到楼层卸料平台门口向下看，发现是杨青华掉下去了，这时也没有看到平台的施工升降机了。五楼卸料平台安全门为自制简易安全门，许厚天来到平台口处，安全门口向内敞开没有关闭，在楼下负责组织运料的袁林峰，第一时间听到 "砰"的一声有物体坠地响声，迅速向物体落地的地方看，发现是一个人落在施工升降机井字架井底，便迅速将施工升降机电断了（此时施工升降机已升到了6楼和7楼之间位置），袁林峰立即打开施工升降机井字架底防护栏查看摔伤者，发觉是杨青华，并迅速拨打“120”，当时没打通，高伟接着打通了，10分钟后“120”急救车赶到事发现场，由袁林峰和木工小吴二人将杨青华送到竹溪县人民医院，经医院4个多小时的抢救，杨青华因伤势过重医治无效，于2013年9月22日11点55分死亡。

（四）事故原因及性质

经过现场勘察、调查询问，综合分析认定事故的直接原因为：杨青华缺乏应有的安全常识，安全意识淡薄，在施工升降机往五楼运送抹墙沙浆卸完后，在没有关闭卸料平台防护门的情况下，仍站在卸料平台门口边缘危险处，不慎从五楼卸料平台门口坠落至一楼地面，经送竹溪县人民医院抢救无效死亡。

事故发生的间接原因主要是：建设方湖北佳兆置业有限公司和施工方四川华企建设工程有限公司未认真落实安全生产主体责任；未认真执行安全生产管理制度、操作规程；未认真排查和及时消除事故隐患；未按规定对从业人员进行安全生产管理制度、安全操作规程等安全知识进行培训。

经过调查认定，绿谷中央城“9.22”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

（五）事故应急处置与善后处理情况

杨青华高处坠落事故发生后，施工现场人员立即采取了应急处置措施，拨打“120”开展急救，并分别向建设单位和施工单位有关负责人进行了报告，建设单位负责人和施工单位负责人陆续赶到事发现场，召开了事故善后处理工作会，安排事故善后处理和工程安全管理有关事宜。事故发生后通过双方协调，2013年9月26日达成协议，四川华企建设工程有限公司十堰分公司于当日将赔偿金75万元一次性转账支付给了死者家属。

（六）事故报告和上报情况

竹溪县安监局于2013年9月25日接到群众举报后迅速进行了调查核实，并召开了局领导班子成员会议，研究协助事故善后处理和事故调查有关事宜。并于25日以《事故信息专报》形式上报竹溪县委办、县政府办。9月26日，施工单位向竹溪县住建局和质监站报告了事故发生情况；竹溪县住建局于2013年9月26日向竹溪县安委办上报了事故情况。竹溪县政府分管安全生产工作的副县长李晋于9月27日在文件处理单上签署了“请安监、住建按相关程序办理”的意见。竹溪县安监局牵头组织了事故调查组，对事故进行了调查处理。竹溪县安监局与竹溪县住建局、质监站一起对“竹溪县绿谷中央城一期建设工程发的第三标段5号楼进行全面停工，对第一、第二标段进行停工检查。并安排相关人员参与事故善后处理工作，维护社会稳定。

经核查，十堰市政府办公室确认，竹溪县政府未按规定将“9.22”事故上报到市政府。竹溪县安监局、住建局均未按规定上报上级主管部门。

三、有关行为认定

1.竹溪县安监局

竹溪县安监局接到事故报告后，首先应当按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定立即上报竹溪县人民政府和上级主管部门；其次应当按照法律规定立即赶赴事故现场组织指导救援和善后处理工作；再次，应当按照《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》组织事故查处工作，如果对于事故性质存在疑义的，应当按照国家安监总局《关于生产安全事故认定若干问题的函》（政法函[2007]39号）第九条之规定启动认定程序。

竹溪县安监局接到“8.13”事故报告后，上报了竹溪县人民政府，由于初步认定该事故不属生产安全事故，故未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第十条上报市安监局，存在漏报行为；接到事故报告后，竹溪县安监局未立即赶赴事故现场，指导善后处理工作，应急处置存在不到位的地方；竹溪县安监局认为“8.13”事故为非生产安全事故，即对事故性质存在疑义，而未启动事故认定程序，事故性质认定程序不规范。

竹溪县安监局接到“9.22”事故举报后，上报了竹溪县政府，基于控制指标的考虑，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第十条规定和领导安排上报市安监局，存在瞒报行为。

2.竹溪县住建局

竹溪县住建局接到事故报告后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，首先应当立即上报竹溪县人民政府和上级主管部门；其次应当按照法律规定立即赶赴事故现场参与组织指导救援和善后处理工作；再次，按照法律规定参与政府组织的事故调查。

竹溪县住建局接到“9.22”事故报告后，上报了竹溪县政府，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第十条规定和领导安排上报市住建委，存在瞒报行为。

3.竹溪县人民政府

竹溪县政府接到事故报告后，应当按照《突发事件应对法》第七条之规定立即上报市政府总值班室和应急办，并立即安排部署有关部门做好应急救援、善后处理及社会维稳工作；应急处置工作结束后，应及时查明突发事件的发生经过和原因，总结突发事件应急处置工作的经验教训，制定改进措施，并向上一级人民政府提出报告。

竹溪县政府接到“8.13”事故报告后，对应急和善后处理工作有安排有部署，但当天带班主任叶海波未按照《突发事件应对法》第七条规定及领导安排，将“8.13”事故上报市政府总值班室和应急办。

竹溪县政府接到“9.22”事故报告后，对应急和善后处理工作有安排有部署，但是未明确政府办将“9.22”事故按照《突发事件应对法》第七条规定上报市政府总值班室和应急办。

四、瞒报责任认定及处理建议

1.竹溪县安监局在“8.13”事故上报中存在漏报行为，在“9.22”事故上报中存在瞒报行为，建议由市安监局对竹溪县安监局在全市范围内通报批评。

2.竹溪县住建局在“9.22”事故报告上存在属瞒报行为，建议由市住建委对竹溪县住建局在全市范围内通报批评。

3.竹溪县政府在接到县安监局“8.13”、“9.22”事故专报以后，未按照《中华人民共和国突发事件应对法》第七条第二款之规定及时上报给十堰市政府总值班室和应急办，建议由市政府对竹溪县政府在全市范围内通报批评。

4.段传立，竹溪县安监局局长，未按国家规定上报事故信息，对县安监局瞒报“9.22”事故，漏报“8.13”事故负主要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十九条及《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第三项之规定，建议由竹溪县纪委给予行政警告处分。

5.李相山，竹溪县住房与城乡建设局局长，未按国家规定向上级主管部门上报事故信息，对竹溪县住建局瞒报“9.22”事故负主要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十九条及《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第三项之规定，本应给予政纪处分。但鉴于竹溪县住建局执行事故报告制度是按照《竹溪县一般性生产安全伤亡事故调查处理规定》（溪政办[2008]67号）第四条“发生一般性伤亡生产安全事故，事故责任单位及其主管部门必须在2小时内报告县安监局，县安监局按照有关情况报告县人民政府和市安监局”的规定，竹溪县住建局在得知事故情况后第一时间内向县安监局报告的同时也向县政府作了汇报的事实。因此建议由竹溪县政府对李相山予以诫勉谈话处理。

6.叶海波，竹溪县政府办公室副主任，2013年8月14日带班主任，对竹溪县政府未按照《突发事件应对法》上报“8.13”事故，负有直接责任，建议由竹溪县政府予以诫勉谈话处理。

7.李晋，竹溪县政府副县长，分管安监、住建等部门，对竹溪县安监局、住建局瞒报事故负有领导责任，对竹溪县政府未向市政府上报“9.22”事故负有领导责任，建议由市安委会、监察局诫勉谈话。

8.竹溪县政府出台的《竹溪县一般性生产安全伤亡事故调查处理规定》（溪政办[2008]67号）文件第四条内容，与国务院2007年第493号令相悖，建议责令竹溪县人民政府废止该文件。

五、整改建议及防范措施

1.乡镇政府应加强对农民建房的安全监管。

（1）加强农民自建房安全知识宣传、教育。（2）应在自建房活动开始前对房主进行书面告知，要求房主按照建房相应安全问题做好预防措施，设置必要的临时防护设施，并由房主对帮工人员进行相应安全告知。（3）加大在房屋建设过程中的安全检查，发现安全隐患后向房主提出整改意见，保障农民自建房人身安全。（4）应加强对农民自建房超面积、超层建设的管控，防止发生因质量引发的伤亡事故。

2.强化建筑市场监督管理力度。强化管行业必须管安全、管业务必须管安全，管生产必须管安全的责任落实。加大对建筑施工企业安全生产执法力度，严格落实建筑施工企业安全生产主体责任。

3.举一反三，吸取教训。竹溪县政府及各有关部门应加强《突发事件应对法》、《安全生产法》等相关法律法规的学习，严格按照国家法律法规要求，保障各类突发事件信息畅通，及时做到突发事件信息上传下达。