1、事故经过
2012年3月19日23：45左右，炼焦车间甲2班员工蔡佳在准备清理53#余焦时，不慎从拦焦车二层平台跌落到焦侧二层平台上，导致右肩锁骨骨折、内脏出血，经宁夏医科大学总院抢救无效死亡。
2012年3月28日凌晨1：38左右，焦化厂化产车间硫铵工段员工周云亮在处理2#离心机硫铵母液渗漏时，右臂不慎卷入运转的螺旋输送机中，经宁夏医科大学总院抢救无效死亡。
2012年3月30日9：15左右，炼焦车间3#推焦车司机丁建辉在清理推焦杆羊角轮下钢支柱槽内的余焦时，被推焦车滑靴切断左腿，并挤伤肋骨、脾脏，目前正在宁夏医科大学总院救治。
2、事故原因
经现场调查及分析后认为，三起事故存在共性：
（1）员工自我安保意识差、危险源辨识不清楚，违章操作是导致事故发生的直接原因。
（2）设备设施有缺陷，安全防护设施、防护措施不到位，是导致事故发生的主要原因。
（3）对“三违”人员查处不严、教育不到位也是导致本次事故发生的重要原因。
（4）现场安全管理不到位，安全隐患排查整改有死角，安全警示告知有缺失也是导致事故的原因之一。
（5）安全教育工作不具体、不扎实，针对性不强是导致事故发生的原因之一。
3、事故教训及措施
此三起事故均为违章操作、现场安全管理不到位造成的责任事故，反应出焦化厂对安全生产工作重视程度不够，安全教育、现场管理工作落实不到位，对危险源辨识及防范措施落实工作不细致；对违章操作行为查处不到位；焦化厂员工安全意识淡薄，违章操作、自保、互保、联保意识差。
（1）在全厂转动设备、各机车防护、平台防护、楼梯爬梯防护、皮带防护、坑口洞口观察口防护等处，立即开展排查，加装防护网、防护栏。
（2）加强设备设施、电仪等硬件系统的预检预修，维护保养和巡查管理，彻底消防硬件系统带病运行状况。
（3）加强安全警示和安全告知管理，立即组织对关键装置、重点区域、重点部位、重点环节的安全警示、安全告知大排查。对安全警示、安全告知有缺失的地方立即加装完善。
（4）完善机电仪、工艺技术操作规程，加强培训，提高员工业务素质，做到按章操作，规范操作，消除隐患预防事故再次发生。
（5）加强员工的安全教育和危险源辨识及防范措施工作，细化岗位危险源辨识和防范措施的落实。
（6）加强员工交接班过程中的管理，对转岗、替岗、新上岗人员要有针对性的岗前教育。