2018年9月18日19时50分许，位于大岭山镇旧飞鹅村密发塑胶加工店仓库内一人在箱式运输车车上卸货过程中，不慎从货物上坠落到地受伤，经抢救无效死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年9月21日，东莞市人民政府成立了由大岭山镇安全监管分局、监察室、总工会、公安分局、商务局、供销社、旧飞鹅村委会等有关负责同志参加的大岭山镇“9·18”一般高处坠落事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位及人员情况

1.东莞市大岭山密发塑胶加工店，统一社会信用代码：             ，经营者：苏家友，名称：东莞市大岭山密发塑胶加工店，类型：个体工商户，经营场所：广东省东莞市          ，组成形式：个人经营，注册日期：2017年06月02日，经营范围：加工、销售：塑胶制品。（依法经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2.苏家友，男，  族，  学历，    年  月  日出生，身份证地址：河南省固始县                ，电话号码：           ，身份证号码：           ，系东莞市大岭山密发塑胶加工店经营者。

3.罗显听，男，  族，    年  月  日出生，  学历，身份证地址：广西德保县             ，身份证号码：            ，现住广东省东莞市        。系东莞市大岭山密发塑胶加工店员工，无签订劳动合同。

4.苏忠平，男，   族，     年  月  日出生，  学历，身份证地址：广西德保县              ，身份证号码：         ，现住广东省东莞市         。系东莞市大岭山密发塑胶加工店员工，无签订劳动合同。

5.谷仕师，男，  族，    年  月  日出生，  学历，身份证地址：广西靖西市            ，身份证号码：             ，现住广东省东莞市         。系东莞市大岭山密发塑胶加工店员工，无签订劳动合同。

6.马良政，男，  族，   学历，    年  月  日出生，身份证地址：河南省项城市            ，电话号码：         ，身份证号码：               ，现住广东省东莞市        ，系事发运输车车主，无开设公司，无固定经营场所，无固定员工。

7.刘强，男，  族，    年  月  日出生，身份证地址：河南省新蔡县           。死者，系马良政雇佣的工人，无签订劳动合同，无购买社保，工资按天计算，一天200或者按工作量，装一车的货来计算。

（二）涉事车辆的情况

号牌号码：粤S     ，车辆类型：重型箱式货车，登记所有人：马金方，实际使用人为马良政（马金方的父亲），住址：广东省东莞市          ，使用性质：货运，品牌型号：乘龙牌       ，车辆识别号：          ，发动机号码：       ，行驶证注册日期：2010-09-25，发证日期2012-08-20，核定载人数：3人，总质量：16000kg，整备质量：5955kg，核定载质量：9850kg，当晚载质量：7990kg，未超载，外廊尺寸：8955×2550×3850mm，强制报废期止：2025-09-25，检验有效期至2019年09月。经现场测量，发生事故的货车长9m，宽2.5m，高3.5m（图1），事发时装卸的废旧塑料机器长1.5m，宽1.5m，高1.2m，重约300KG（图2），事发时刘强在货车货柜里站在废旧塑料机器上，坠落高度2.4m（图3），事发时刘强撬废旧塑料机器用的工具（图4）

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2018年9月18日15时许，马良政和苏家友双方口头约定，马良政将总重约2吨的废旧塑料机器以每吨5000元卖给苏家友，马良政负责把废旧塑料机器运到厂，但不包卸货。19时许，马良政驾驶货车到达苏家友加工店仓库前，车尾倒进仓库门口后，由于货物高过卷帘门，进不去，于是马良政、刘强和苏家友及密发塑胶加工店的3名工人共6个人先卸货，几个人先用绳子栓住一个废旧塑料机器往外拉，因机器被上面的货物压住没拉动，刘强和员工谷仕师就爬到废旧塑料机器上用钢管把上层的货物撬开，上面的货物被撬起后，下面的废旧塑料机器突然从货车货柜上掉下来，刘强和谷仕师也从废旧塑料机器上摔到地面水泥地，谷仕师受了点轻伤，刘强后脑先着地出现流血，马良政立马抱着刘强的头，苏家友拨打120。120救护车到达现场立即进行抢救，后将刘强送往大岭山医院进行手术抢救，术后继续呼吸机辅助通气、血管活性药物维持血压、补液维持内环境稳定，积极联系配血输血，于2018年9月22日抢救无效，宣布临床死亡。

（二）应急救援情况

接到事故报告后，大岭山镇安监分局、交警大队、连平派出所、旧飞鹅村委会等部门获悉事故情况后，迅速赶赴现场开展现场应急救援处置工作，对事故现场进行了勘察和保护，进行事故调查及善后处理工作，并责令该加工店停产停业，未造成次生事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，2018年9月21日，东莞市人民政府依法成立了事故调查小组。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理

事故发生后，旧飞鹅村委会积极协调货车司机主马良政与死者刘强家属之间的沟通协商，做好相关善后处理工作，并将死者遗体火化。目前，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）死亡人员情况

该起事故共造成一人死亡，死者：刘强，男，  族，     年   月 日出生，身份证地址：河南省新蔡县        ，系马良政雇佣的工人。死亡原因：脑疝。

（二）直接经济损失

经评估，截至目前，事故共造成直接经济损失约8万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，并聘请专家对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

刘强进行高处作业时未配戴安全帽，在未采取安全防护措施情况下，冒险站在废旧塑料机器上用钢管把上层的货物撬起，因下面的废旧塑料机器突然从货车货柜掉到地上，刘强因惯性也从废旧塑料机器上摔到地面水泥地，后脑先着地致重度颅脑损伤死亡。

（二）间接原因

1.作业方式不当。废旧塑料机器长1.5m，宽1.5m，高1.2m，重约300KG，不宜采用人工联合搬运，应采取机械辅助搬运。

    2.东莞市大岭山密发塑胶加工店未能为刘强提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品（安全帽、安全绳）。

（三）相关责任单位、人员履行职责情况

1.刘强安全意识淡薄，在进行高处作业前未佩戴劳动防护用品（安全绳、安全帽）、未采取相应的防护措施，冒险作业，因操作不当导致事故发生。

2.马良政作为刘强的雇主，安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员刘强进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；发现从业人员违章作业不加制止。综上所述，马良政安全管理不到位。

3.东莞市大岭山密发塑胶加工店作为卸货的义务方，未制定货物装卸安全操作规程，作业前未进行风险辨识，未采取相应的事故防范措施，未能对货车及货物存在的安全隐患进行排查，也未采取相应技术、管理措施，及时发现并消除隐患，也未对货物存在的安全隐患及时向员工通报、提醒；未能为从业人员及临时帮忙人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品（安全帽、安全绳）；未制止和纠正从业人员及临时帮忙人员的冒险作业行为。综上所述，东莞市大岭山密发塑胶加工店安全管理不到位。

4.旧飞鹅村委会，按照“全面检查、严格执法、彻底整治”的要求，坚持企业自查与政府督查相结合、属地为主与行业督导相结合、全面排查与重点整治相结合、监督检查与严格执法相结合，深入开展安全生产检查，推动企业全面落实安全生产主体责任，及时有效管控安全风险，全力排查治理安全隐患，依法严厉打击违法违规行为，2018年1月至今，旧飞鹅村安全办共检查了240家（次）企业，发现了619项隐患，并于2018年5月26日到东莞市大岭山密发塑胶加工店进行安全生产检查，发现该企业存在货物堵塞通道、个别电线乱拉乱接、未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品等问题，要求企业当场整改并加强日后安全生产工作。综上所述，旧飞鹅村委会已履职到位。

5.大岭山安监分局，对全镇工贸企业坚持日常监督检查与专项整治相结合，一方面，根据企业安全生产状况实施分级监管，认真统筹实施年度监督检查计划，积极推进“双随机”抽查机制，继续完善执法监察标准化建设；另一方面，强化重点监管和专项执法，突出重要时段、重点行业、重点企业和关键部位，抓实执法联合行动、安全生产大检查、专项治理整顿等，今年来共检查各类生产经营单位2820家次；查处事故隐患3770条；共使用执法文书1819份，其中责令限期整改指令书264份、现场处理措施决定书19份；作出行政处罚34次，经济罚款215.56万元。综上所述，大岭山安监分局已履职到位。

6.大岭山商务局，大岭山镇再生资源回收管理工作领导小组办公室设在镇商务局，办公室主任由镇商务局何亮方副局长兼任，办公室设5名成员。2018年开展主要工作：一是制定《大岭山镇再生资源回收行业整治工作方案》；二是建立巡查制度，落实了工作人员包村责任制；三是建立一站一档案制度；四是完善工作流程；五是加大宣传力度；六是加强了培训机制。大岭山商务局2018年开展了再生资源回收行业专项整治，对所有再生资源回收企业、个体工商户、收购站（点）等经营主体建立一站一档案，并进行全面清理整顿。截止目前止，从事再生资源业务的回收站场有240家，其中无证82家、有证158家，出动检查人次920次，检查站点次614次，整顿站点161个，取缔站点38个，派发了再生资源回收行业宣传小册子3000本和宣传纸巾3000份，并对全镇站点人员培训全覆盖。综上所述，大岭山商务局已履职到位。

7.大岭山供销社，负责镇再生资源回收行业日常巡查工作的大岭山镇废旧物资回收有限公司属于大岭山供销社属下的公司，配备6名日常巡查工作人员，其中1名废品分管领导负责统筹废品部工作，1名经理负责安排废品部工作及带队进行巡查，4名巡查员负责巡查全镇的废品站场并做好分类建档工作和巡查记录，每月定期向镇再生资源回收管理工作领导小组办公室汇报工作。2018年，截止目前，共排查统计234间废品回收站（点），其中有证照的156间，无证照的78间，取缔违规站点38个。综上所述，大岭山供销社已履职到位。

（四）事故性质

经事故调查组认定，大岭山镇“9·18”一般高处坠落事故是由于员工安全意识淡薄、冒险作业、安全防护不到位而导致发生的一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大岭山镇“9·5”一般高处坠落事故有关责任单位和个人作出如下处理：

（一）建议免于处理人员

刘强安全意识淡薄、冒险作业，因操作不当导致事故发生，对本次事故发生负有责任。鉴于刘强在事故中身亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

1.东莞市大岭山密发塑胶加工店违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对本次事故负有责任，建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）对其作出行政处罚。

    2.马良政违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》对其作出行政处罚。

（三）其他处理意见

事故涉及其他法律责任，如相关的民事侵权法律责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

为防范和杜绝此类生产安全事故发生，吸取事故教训，现提出如下整改措施：

（一）东莞市大岭山密发塑胶加工店要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规、国家标准和行业标准的规定，落实安全生产责任制，加强车间现场的安全生产管理，全面排查治理存在的安全隐患，协调管理好作业区域内的生产经营活动。

（二）大岭山商务局要对全镇辖区范围内的废品回收站进行排查，建立一站一档，完善再生资源管理工作监管制度，及时查缺补漏，联合各职能部门加强对再生资源回收经营主体的合法性整治、硬件设施的合规性整治、安全生产行为的规范性整治，打击各类违法行为，及时消除安全生产事故隐患，坚决防范类似事故的发生。

（三）大岭山镇旧飞鹅村委会一方面要加强安全生产知识的宣传教育，扩大安全生产宣传面和覆盖面，增强辖区内生产经营单位负责人及从业人员的安全生产意识，遵守相关制度和操作规程，避免违规操作、冒险作业的行为；另一方面要落实属地监管职责，把安全生产工作纳入村委会工作重要议事日程，加强对辖区内生产经营单位的巡查力度，将安全生产各项工作落到实处，确保安全生产形势平稳。