在2017年9月9日上午9时许，位于东莞市虎门镇东风社区王家村9巷1号在建民用住房，发生一起一般高处坠落事故，事故造成1人死亡, 直接经济损失约人民币50万元。事故发生后，根据有关法律规定，经市人民政府批准，成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、住建、人力资源、社保、质监第一分局、工会、城市管理综合执法等多个部门派员组成的虎门镇“9.9”一般高处坠落事故调查组。事故调查组邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加，并聘请了东莞市建筑方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、证人证言、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生经过，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施。

一、 基本情况

（一）事故相关人员情况

业主谭庆齐，男，汉族，出生日期：1964年4月24日，53岁，身份证号：              ，户籍地址：广东省东莞市虎门镇太沙路一巷5号，是东莞市虎门镇东风社区王家村9巷1号的业主。

陈代标，男，汉族，个体户，出生日期：1967年7月4日，50岁，身份证号码：              ，户籍地址：湖南省武冈市荆竹铺镇武东村5组5号，是东莞市虎门镇东风社区王家村9巷1号在建房屋的包工头。

东莞市亚禄机械租赁有限公司，统一社会信用代码：91441900325108781E，经营范围：租赁、维修、清拆：建筑机械设备；房屋拆迁工程；销售：五金配件，法定代表人：顾红光，成立日期：2015年02月05日，提升机出租方 。 

林建洋（死者），男，汉族，出生日期：1961年05月23日，56岁，身份证号：               ，户籍地址：湖南省武冈市荆竹铺镇漠溪村3组1号，是陈代标施工队的临时聘用人员。

（二）事故房屋基本情况

1、事故房屋情况

东莞市虎门镇东风村王家九巷1号由谭庆齐于2015年12月31日通过村民转让取得，土地证号：东府集用（1990）字第1900061710585，房地产权证：粤房地证字第0871910号。占地面积74 m2，共6层，建筑面积432m2，房屋于2016年7月开始建设，主体工程已经完工，事故发生时正处于地面与墙面装修工程阶段。

2、提升机情况

提升机的标准步距为每格构1.5m，与楼层建筑高度不一致，楼层口处于提升机水平撑的上方，因高差较大，施工单位便将水平撑拆除（此法破坏提升机受力结构，降低提升机结构刚度）。

提升机结构尺寸：2100×2100mm，提升机结构材料角钢的边长约为50mm，提升吊栏两侧下部设有水平角钢防护栏杆。

1）提升机在每个楼层的入口安排了进料口，搭设了过道板，为方便运送材料，

2）过道板是从楼层伸出到提升机处的搁置点，在提升机两侧的角肢节点上设置拉结措施，用直径6mm的钢筋吊住一根木梁（直接约7cm，来承载过道板）。

3）在多数楼层处的木梁下方设置了木顶撑加固。

4）提升机的吊栏安装了平衡式防坠落安全装置。

3、过道板情况

提升机与建筑物的通道长130cm，中间由过道板连接，过道板由18mm厚木夹板组成，规格为65cm×130cm、30 cm×130cm，因提升机的结构高度与楼层地面不吻合，存在高差，工地为方便运输，在大板下方边缘钉有一根断面为65mm×65mm的木方，使过道板形成坡度，地面有铁钉固定阻挡木方，防止移动。

（三）政府相关部门履职情况

根据虎建函（违建）[2016]838号，该民用住房工程没有办理《建设工程规划许可证》，房屋于2016年7月开始建设，属违章建筑。根据东莞市城市综合管理局责令停止违法行为决定书（东综管停决字[2016]第3-0736号），该民用工程未取得《建设工程规划许可证》于2016年10月开始在虎门镇东风社区王家村九巷1号进行建设，违反了《中华人民共和国城乡规划法》第四十条第一款的规定。根据《中华人民共和国城乡规划法》第六十四条的规定，东莞市城市综合管理局责令谭庆齐立即停止违法建设。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年9月9日9时许，林建洋独自在东莞市虎门镇东风社区王家村9巷1号民房工作，林建洋当时在提升机吊栏上向室内大力推车，因为升机吊栏底面低于过道板平面，存在高度差，所以采用大力冲撞推车的方式将运料车推进屋内，导致支撑过道板的木梁断裂，林建洋从五楼坠落到地面，身上多处受伤，头部受伤。事故造成1人死亡。

（二）救援及现场处置情况

事故发生时，陈代标拔打120电话，陈代标立刻帮林建洋做人工呼吸，大约15分钟后，救护车来到现场，医护人员抢救了半小时后，宣布抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

2017年9月11日，谭庆齐与死者家属在律师见证下签订赔偿协议。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

因存在吊栏与过道板高度差，林建洋不能将车直接推到室内；在推车时，为使推车跨国吊栏与过道板的高差，用力冲撞，致使车辆撞击过道板，在过道板移位后，撞断木梁，因过道板移位，吊栏与建筑物之间产生了较大空隙；同时林建洋因用力冲撞，身体重心态不易控制，向左前方前倾，失衡跌到铁斗车的边上，从空隙中跌下。

（二）间接原因：

（1）作业人员林建洋未经安全生产培训教育，不懂操作提升机，不能准确将吊栏停靠楼层，未按要求使用和佩戴劳动防护用品。

  （2）陈代标没有为死者提供劳动防护用品，没有发放记录；没有事故隐患排查治理制度，没有相关记录，并将相关情况向从业人员通报；没有安全生产教育培训，没有安全生产培训记录；没有安全生产规章制度和操作规程和生产安全事故应急救援预案，没有和业主签订安全管理协议和安全责任书；没有组织本单位人员参与应急救援演练；没有现场监督管理从业人员。

（3）东莞市亚禄建筑机械租赁有限公司，出租提升架给不具备安全生产条件或者相关资质的个体户和施工队；没有和施工队签订专门的安全管理协议,未能在建房过程中对提升架的安全问题实施有效的管理。

（三）事故性质

经调查认定，虎门镇“9.9”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）行政处罚建议

东莞市亚禄建筑机械租赁有限公司，出租提升机给不具备安全生产条件或者相应资质陈代标施工队，没有和陈代标签订专门的安全生产管理协议，未能在建房过程中对提升架的安全问题实施有效的管理。在事故认定上，东莞市亚禄建筑机械租赁有限公司存在违法行为，建议由建筑主管部门对该公司进行行政处罚。

谭庆齐，作为东莞市虎门镇东风社区王家村9巷1号的业主，由于该工程未取得《建设工程规划许可证》进行建设，违反了《中华人民共和国城乡规划法》第四十条第一款的规定。在事故认定上，谭庆齐存在违法行为，建议由城市综合管理局对谭庆齐进行行政处罚。

陈代标作为东莞市虎门镇东风社区王家村9巷1号的装修工程的包工头，没有制定安全生产规章制度和操作规程，没有建立安全生产事故隐患排查治理制度，没有对现场作业员工进行安全生产培训教育，员工林建洋没有佩戴个人防护用品。在事故认定上，陈代标负有责任。陈代标违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对陈代标进行行政处罚。

（二）不予追究责任人员

施工人员林建洋在工地作业期间，未经安全生产培训教育，不懂操作提升机，不能准确将吊栏停靠楼层，未按要求使用和佩戴劳动防护用品，违规冒险作业。在事故认定上，施工人员林建洋负有责任。鉴于施工人员林建洋在事故中死亡，建议不再追究其责任。

五、事故防范和整改措施建议

1、要求建设单位对楼盘通往提升架的过道木板进行安全检查，对于过道板下的木梁结构强度不足的，应予以更换。

2、加强施工现场机械设备安全管理，强化实际操作和现场安全培训，加强作业人员现场管理，对工人应进行经常性的安全教育，遵守操作规程，严禁违规冒险操作。

3、配备提升机操作人员，并持证上岗。现场管理人员既要管生产也要管安全，发现有工人违章操作要及时制止。

4、加强施工现场安全管理，特别是督促工人正确佩戴劳动防护用品。对于没佩戴好劳动防护用品的工人，应禁止其进入建筑工地；要加强岗位和设备、设施及其运行的安全检查，发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决，坚决防范违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为。