2018年5月14日14时18分许，清洗工人刘小平在东莞市大朗镇黄草朗社区美怡区166号清洗建筑物外墙时，不慎从3楼坠至地面，后送至大朗医院进行抢救，2018年6月1日0时27分经抢救无效死亡。为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，东莞市政府于2018年5月17日成立了由大朗镇副镇长叶卓辉同志为组长，大朗安全监管分局、大朗公安分局、大朗镇监察室和大朗镇总工会等有关人员参加的大朗镇“5•14”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请东莞市第二市区人民检察院派员参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位、人员情况

卢达华，男，  族，  岁，身份证号码：                ，户籍地址和实际住址均为                                  ，工作单位                ，职务    ，大朗镇黄草朗社区美怡区166号外墙清洗的定作人。

刘小平，男，  族，  岁，身份证号码：                  ，户籍地址：                                ，平时以个人名义承揽开孔、室内清洁、外墙清洗等工作为主，大朗镇黄草朗社区美怡区166号外墙清洗的承揽人。经查询“全国特种作业人员考核查询系统官网”（网址：http://www.qgcaozuo-gov.com/），未能查到刘小平获取的相关特种作业证件信息。

（二）事故工程基本情况

1、事故工程情况。事故地点位于大朗镇黄草朗社区美怡区166号，项目为房屋单面外墙清洗，清洗面积约200平方米，高约13米（4层），工程价为2000元。与美怡区166号相隔约2米处为已完工的新建楼房（业主卢达华），此楼房建设过程中水泥渣飞溅弄脏美怡区166号外墙，遂5月6日卢达华通过黄辉伦（男，   岁，          ）、杨秀龙（男，   岁，            ）联系有外墙清洗经验的刘小平来进行外墙清洗，口头约定费用为2000元，双方未签订书面协议。2018年5月10日，刘小平独自一人开始外墙清洗，从顶层往下作业，截至事发时，已完成第4层外墙清洗，正进行第3层清洗。

    2、事故涉及的设备情况。事故涉及的设备为刘小平清洗外墙时使用的吊具为座板式单人吊具，系刘小平自行携带。现场发现，吊具使用的绳索为锦纶材质编织绳，直径18mm，一处断成两截，其余外皮存在多处破损，且未见坠落悬挂安全带、安全短绳、自锁器等坠落保护系统。作业时，刘小平将绳索串连楼顶两个满水的水桶（约共50kg）折成两股，一股作为工作绳，一股作为安全绳，并在楼顶女儿墙沿口处加垫1个胶袋，防止绳索因磨损而断裂。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2018年5月10日，刘小平独自一人来到东莞市大朗镇黄草朗社区美怡区166号楼进行外墙清洗，使用座板式单人吊具从顶层开始往下清洗。5月14日14时18分许，刘小平在进行第三层外墙清洗时，因使用的吊具工作绳断裂，从约10米高处坠落至地面。附近人员听到响声，跑到现场看到刘小平头部受伤流血，并拨打120急救电话和110报警电话。

（二）事故应急救援处置情况

5月14日14时16分，公安值班民警到达事故工地现场，开展事故处置和现场维护。5月14日14时25分，120救护车抵达了事故地点，将刘小平送至大朗医院进行抢救，2018年6月1日0时27分，刘小平经抢救无效后死亡。大朗安全监管分局接到事故信息后，及时向大朗镇应急办和市安全监管局报告了事故情况，并按规定上报了事故信息。2018年5月28日，死者家属与事故相关方已达成赔偿协议，当地社会秩序平稳。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者情况如下：

刘小平，男，   族，初中文化程度，    岁，户籍地址：                         ，2018年5月10日到事故地点做清洗外墙工作。

（二）直接经济损失情况

本次事故造成的直接经济损失为76.8862万元人民币。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

刘小平使用的吊具工作绳断裂，且缺乏安全防护措施。作业时，刘小平使用的吊具工作绳断裂，安全绳由于和工作绳串连同一个挂点装置，未能起到安全防护作用，且该吊具未单独配置坠落保护系统（如坠落悬挂安全带、安全短绳、自锁器等），导致刘小平高处坠落。

（二）事故间接原因

刘小平作为事故工程承揽方，不具备相关资质和安全条件，从事外墙清洗作业；未取得高处作业资格证，持证上岗;未履行安全管理职责，及时发现绳索存在断裂风险并消除隐患。

（三）有关部门、单位履职情况

1、大朗安全监管分局履职情况。根据《关于开展高处作业安全专项整治行动的通知》（朗安监管〔2017〕24号）的要求，大朗安监分局于2017年8月至11月在全镇范围内集中开展高处作业安全专项整治行动，此次专项整治行动的对象为全镇范围内家电安装维修、室内装饰、户外广告、防盗窗安装等从事室内外高处作业的生产经营单位，截至11月底，分局出动检查人员115人次，检查企业56间次，发出指令书8份。根据《关于开展工商贸行业“防高处坠落、防触电、防物体打击”专项行动的通知》（东安监管〔2017〕367号）的通知，大朗安全监管分局经研究制定了《大朗镇工商贸行业“防高处坠落、防触电、防物体打击”专项行动方案》（朗安监管〔2017〕 31号），联合个社区村于2017年11月24日进行全面排查，截至12月29日，大朗镇共出动人员1176人次，排查生产经营单位588家，排查隐患490处。

2、黄草朗社区居民委员会履职情况。自2017年8月29日收到《关于开展高空作业专项行动整治工作的通知》（朗安监管〔2017〕24号），为认真落实通知要求，我社区安全办组织一支检查队伍，到辖区内的重点企业传达通知的要求，并对企业工厂进行检查，检查企业14家，其中重点防高处坠落事故防范企业1家。

（四）事故性质

经调查认定，大朗镇“5•14”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大朗镇“5•14”一般高处坠落事故有关责任人员做出如下处理：

（一）刘小平，作为外墙清洗的承揽人，违反相关安全管理规定，导致事故发生，对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

（一）落实安全生产主体责任

生产经营单位或个人在工程发包、承揽前应审核承包单位和作业人员的相关资质条件，不具备资质和安全条件的，坚决做到不发包。发包时，双方应签订书面合同，明确双方的权利和义务，约定相应的安全生产责任，并落实各自的安全管理职责。

（二）强化作业人员安全意识

加强各类作业人员安全生产教育和培训，提高作业人员安全意识和风险隐患辨识能力，减少违章作业发生。同时，高处作业人员应持证上岗，作业时佩戴安全帽、系安全带，设置防坠落安全措施。

（三）严格落实“三防”会议精神

有关单位应严格落实全市“防高处坠落、防触电、防物体打击”生产安全事故专题会议精神，加强安全意识宣传，将“三防”安全知识普及到业主和施工作业人员，提醒督促有关人员做好高空作业和带电作业的劳动防护，坚决防范高处坠落事故、触电事故、物体打击事故的发生。