2017年3月10日14点50分左右，青岛盛泰电梯有限公司在市北区重庆南路209号青岛德宝佳汽车销售服务有限公司安装电梯（特种设备）时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），市北区人民政府依法成立了由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局、区市场监管局组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院等单位参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，对事故性质的认定取得了一致意见：
一、事故相关单位及现场情况
（一）事故相关单位及有关人员情况
1、电梯安装施工单位：青岛盛泰电梯有限公司（以下简称：盛泰电梯公司），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：黄岛区北江路18号2单元102室，法定代表人曹友桥，注册资本：陆佰万元整，营业期限：2006年7月31日至2056年7月30日，经营范围：乘客电梯安装、载货电梯安装等，具备山东省质量技术监督局核发且有效的乘客电梯安装B级许可证和载货电梯C级许可证，主要负责人、安全管理人员的特种设备作业人员证照齐全。
2、电梯采购单位：青岛德宝佳汽车销售服务有限公司（以下简称：德宝佳汽车公司，原名称：青岛胜驰宝宝马4S店，于2017年3月6日变更企业名称），类型：杜世岩，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：陆仟万元整，住所：青岛市市北区重庆南路209号，经营范围：汽车销售等。
3、相关单位之间的关系：德宝佳汽车公司于2016年11月12日与盛泰电梯公司签订了《电梯设备买卖安装合同》，约定盛泰电梯公司为德宝佳汽车销公司提供并安装2台货梯、1台客梯，电梯设备及安装总价款为75.17万元，并在合同中明确了双方的安全管理职责。
4、郑德峰，盛泰电梯公司安装队长，负责德宝佳汽车销公司的电梯安装现场劳务工作。
5、滕召聚，无工作单位，该起事故电梯安装施工、安全负责人，未与盛泰电梯公司签订作业合同及安全协议，长期带领9人左右的劳务队伍从事电梯安装工作，持有电梯机械安装维修的“特种设备操作证”，。
6、滕召杰，无工作单位，属于滕召聚劳务队伍人员，持有电梯机械安装维修的“特种设备操作证”，事故发生时未参与电梯井道内作业。
7、陈瑞波、陈宝明无工作单位，属于滕召聚劳务队伍人员，2人均未取得高处作业的“特种作业操作证”和电梯机械安装维修的“特种设备操作证”。
8、张海勇无工作单位，属于滕召聚劳务队伍人员，未经任何安全教育，不具备必要的知识和技能，不清楚安全带等劳动保护用品的佩戴及使用。
3月10日上午加入滕召聚劳务队伍，未取得高处作业的“特种作业操作证”和电梯机械安装维修的“特种设备操作证”。
9、相关人员之间的关系：
（1）盛泰电梯公司让郑德峰组织人员安装德宝佳汽车销公司3台电梯，2017年2月7日左右，郑德峰找到滕召聚，滕召聚同意组织人员安装德宝佳汽车销公司1台货梯、1台客梯。2月15日安装货梯当日，郑德峰与滕召聚商定的货梯安装劳务费用为3.3万元；3月7日安装事故客梯当日，郑德峰与滕召聚商定的客梯安装劳务费用为1.1万元。
（2）滕召聚负责事故客梯安装过程的安全生产工作，事发当日，滕召聚安排陈瑞波、陈宝明在电梯井内作业，张海勇在二层电梯井外做辅助工作。
（二）事故现场及相关人员的安全措施情况
1、事故现场位于德宝佳汽车公司二楼宽2.2米、水平深度2.1米的客梯井道内，事故发生时，施工人员站在由脚手架支撑的水平放置的铁踏板（属于冲压钢脚手板）上作业。铁踏板宽约0.4米，长约1.8米，由角铁和铁丝网组成，离井道坑底7.2米（坠落高度基准面超过2米，判定为“高处作业”，属于特种作业）。该作业面除铁踏板外，无其他脚手板，离该作业面约0.5米距离的下方，两根长约1.8米、宽约0.4米的木板水平搭在脚手架上。
2、电梯安装作业使用的脚手架及冲压钢脚手板（由滕召聚的施工队伍自行决定使用），未按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130－2001）8．1．4的规定，检查并验收其是否存在裂纹、开焊，是否涂防锈漆等。
3、电梯安装使用脚手架的作业面未按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130－2001）7．3．12的规定“铺满”脚手板。
4、客梯安装施工过程中，盛泰电梯公司未按照本单位编制《电梯安装、安全施工方案》的规定搭建安装作业平台或采用安全网的防护措施；未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》第6.0.1条对安全防护设施的用品及设备的性能与质量进行检查和验收。
5、客梯安装施工过程中，盛泰电梯公司未按照《国家质检总局机电类特种设备安装改造维修许可规则（试行）》第23条的规定在现场设置安全检查员。
6、客梯安装井道的3名施工人员陈瑞波、陈宝明、张海勇佩戴了安全带，但未使用。安装单位未按《安全生产法》和《青岛市电梯安全监督管理办法》等法律、法规规定对施工人员进行安全教育培训，而是每日开工前进行口头安全教育。
7、经查，电梯制造单位杭州奥利达电梯有限公司于2016年12月26日委托盛泰电梯公司作为电梯安装的施工单位，符合《特种设备监察条例》等法律法规的规定。拟安装的客梯额定速度为1m/s，额定载重为1000KG，拟安装的货梯额定速度为0.5m/s，额定载重为3000KG，盛泰电梯公司安装资质符合要求。
（三）电梯安装报批情况
经查，电梯安装前，盛泰电梯公司按规定向区市场监管局进行告知，2017年2月9日，市北区市场监管局把《特种设备安全改造维修告知书》加盖“青岛市质量技术监督局审批专用章”后，反馈至盛泰电梯公司，并按规定把相关情况上传山东省质量技术监督局主办的《山东金质特种设备管理系统》。
盛泰电梯公司未按照《青岛市电梯安全监督管理办法》向电梯检验检测机构申请施工过程监督检验。
二、事故发生经过及救援情况
2017年3月10日上午，滕召聚安排陈瑞波、陈宝明进行客运电梯井内安装作业，张海勇负责搬运物料、传递工具等辅助性工作。12点左右，陈瑞波、陈宝明在二楼电梯井脚手架上放置一铁踏板，14点50分左右，两人在二楼电梯井口往电梯井内搬运电梯构件“上下梁”（重约100斤），先把“上下梁”搬至电梯井口后，陈瑞波进入电梯井脚踩电梯井口远端的脚手架往里拉，此时滕召聚在离电梯井口3米左右位置打电话，张海勇看见后主动进入电梯井脚踩铁踏板帮忙搬运，突然铁踏板边的一长边方铁和一宽边方铁，及底部长横托底杆与铁丝网开焊并脱离，张海勇随即与散开的铁踏板坠落至电梯井底，造成头部受伤。随即，滕召聚、陈瑞波、陈宝明赶到井底并拨打了120进行救援。张海勇经齐鲁医院抢救无效，于16点20分死亡。
事故发生后，滕召聚于15点30分向郑德峰报告了张海勇坠落受伤，郑德峰于16点左右赶赴齐鲁医院，在医院宣布张海勇死亡后，约17点，郑德峰报告给了盛泰电梯公司工程部经理刘浩，刘浩立即向本单位主要负责人曹友桥报告，此时，区安监局、公安市北分局、河西街道办事处已接到事故信息并赶赴现场进行调查处理。
三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失
该事故造成1人死亡，直接经济损失120万元，主要用于工亡补偿。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、铁踏板老化，质量、性能降低，导致张海勇站立上面搬运设备时开焊散落，造成事故的发生。
2、张海勇未使用安全带，导致坠落直至电梯井底。
（二）间接原因
1、作业现场安全防护不到位。盛泰电梯公司安装电梯使用脚手架的作业面未按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130－2001）7．3．12，和本单位《电梯安装、安全施工方案》的规定“铺满”脚手板，而是在宽2.2米、水平深度2.1米的井道内使用宽约0.4米，长约1.8米的铁踏板。导致作业人员处于无作业平台安全防护状态。
2、盛泰电梯公司施工组织不力，安全教育、隐患排查不到位。
（1）从开始客梯安装至事故发生，安全员贾志强未到施工现场进行安全检查，导致电梯安装作业处于无安全管理状态。
（2）安装队长郑德峰对电梯安装劳务队伍安全管理不到位，对现场安全监督、把控不严格。
（3）脚手架及铁踏板（冲压刚脚手板）未检查并验收其是否存在裂纹、开焊，是否涂防锈漆等，违反《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130－2001）8．1．4的规定。
（4）未按规定对张海勇上岗前进行安全教育培训，导致作业人员不具备特种设备安装的安全知识、技能等，随意进入电梯井道内搬运设备。
（5）盛泰电梯公司主要负责人曹友桥、电梯安全管理员（安全检查员）贾志强履行法定安全生产职责不力，未督促、检查本单位负责电梯安装工程的安全生产工作，未认真组织开展隐患排查工作，造成未及时发现并制止和纠正现场作业人员违反操作规程作业的行为，导致事故发生。
（三）事故性质
经过调查，认定该起事故是一起作业组织不力、安全防护缺失、安全检查不到位、安全教育不到位导致的在特种设备安装过程中发生的一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
1、盛泰电梯公司负责电梯安装工作，安全防护不到位、安全检查不到位、安全教育不到位导致事故发生，对事故发生负有责任。
建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，依法处以25万元的罚款。
2、盛泰电梯公司主要负责人曹友桥、安全检查员贾志强履行安全生产职责不力，导致事故发生。
（1）建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，依法对曹友桥处上一年年收入30%的罚款。
（2）建议青岛市市北区市场监管局依据《特种设备安全法》的有关规定，报具有管辖权的发证机关依法暂停或者撤销贾志强电梯安全管理（A4）的资格。
3、滕召聚组织的电梯安装队伍在安全措施不到位、违反《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130－2001）作业，造成1名人员死亡，属于情节严重。
建议青岛市市北区市场监管局依据《特种设备安全监察条例》第九十条的规定，报具有管辖权的发证机关依法撤销滕召聚特种设备作业人员资格。
建议公安市北分局对电梯安装施工负责人滕召聚的行为，依照刑法有关规定进行审查，并提出处理意见。
4、盛泰电梯公司安装队长郑德峰对电梯安装劳务队伍安全管理不到位，对现场安全监督、把控不严格。
建议盛泰电梯公司按本单位规章制度对安装队长郑德峰进行处理，并把处理结果报青岛市市北区安全生产监督管理局。
5、德宝佳公司未对承包单位盛泰电梯公司进行统一协调管理，造成监管缺失。虽然与事故发生无直接因果关系，但其监管缺失的行为导致盛泰电梯公司现场安全管理缺失。
建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款，依法对德宝佳公司的违法行为立案处罚。
6、滕召聚雇佣死者张海勇从事电梯安装工作（未签订劳动合同），建议区人社局依法对双方劳动关系涉嫌存在的违法行为进行调查处理。
7、区市场监督管理局作为特种设备行业监管部门，对盛泰电梯公司下发了《特种设备安全改造维修告知书》，但在电梯安装期间未对电梯安装过程进行监督检查，对特种设备安全监督管理工作不到位。
建议区监察局按照有关规定提出处理意见。
8、河西街道办事处作为事故发生属地街道，安全生产执法检查队伍建设不力，安全生产执法人员无行政执法证件，造成安全生产隐患和违法行为的执法检查、处置不到位，安全生产属地监管职责落实不到位。
建议区监察局按照有关规定提出处理意见。
六、事故防范和整改建议
市北区3.10青岛盛泰电梯有限公司特种设备安装人员高处坠落一般事故的发生，暴露出在现场安全管控上存有漏和洞和盲区。建议开展以下几个方面的工作：
（一）为深刻吸取事故教训，政府有关部门及街道办事处要按照“管行业必须管安全”和“属地监管”的原则，加强本辖区、本行业的安全监管力度，抓好管辖企业的安全生产工作，杜绝此类事故的再次发生。
（二）各相关单位和从业人员要认真落实安全生产法律法规和各级党委政府关于做好安全生产工作的部署要求，结合自身安全生产弱点和疏漏，按照“四不放过”原则，认真查找问题的根源，并举一反三，强化监督，严格落实安全生产法律、法规和标准规范，有效防范安全生产事故发生。
（三）电梯施工单位切实强化安全管理和职工教育培训。要健全完善安全生产责任体系，根据机构设置职责规定，全面明确管理层、作业层每个岗位的安全职责，形成完善的“谁主管、谁负责”的安全生产责任体系。同时要加强对职工的安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，强化各级安全教育培训工作，不断提高安全技能、水平。
（四）电梯施工发包单位要加强作业现场安全生产的统一协调管理，落实对遵守安全生产规章制度、操作规程情况的监督检查，切实做到不安全不作业、安全措施未落实不作业，监督施工单位为从业人员提供安全的作业环境，提高本质安全水平。