一、事故经过

2006年12月14日张家洼铁矿二工区掘进工张延红、王亭、潘玉军、张进宝、宋有宗、郭京柱六人到港里矿-159m水平设备井进行巷修作业，22时50分左右，巷修完毕，作业人员将施工机具整理、撤除完毕后准备下班，张延红在上设备井罐笼时，从-159米水平坠落到-200米水平，当班员工用木板将其抬到井口，送往医院，经医院抢救无效死亡。

二、事故原因

1、张延红脚踩挡车梁上罐时，身体失去平衡而坠入井下至死是事故发生的直接原因。

2、张家洼铁矿二工区员工张延红严重违章指挥，作为当班班长、兼职安全员，无视设备井不能上下人员的管理规定，带领当班人员从设备井上下人，是事故发生的主要原因。

3、张延红安全意识淡薄，防护能力不强，上罐笼时，未用手抓住设备井安全门立柱，严重的思想麻痹，是事故发生的重要原因。

4、当班作业人员潘玉军、王亭等与张延红同时违章上罐，而且未履行监护责任，是事故发生的一个原因。

5、工区值班巡检人员对现场作业的安全技术措施交底不细，现场监督不力，是事故发生的一个原因。

6、工区领导及相关管理人员对员工教育培训不够，制度落实不严，造成员工的安全意识不强，思想麻痹，行为严重违章，是事故发生的一个原因。

7、运转工区对本工区员工的教育培训不够，监督管理不到位，制度落实不严，也是事故发生的一个原因。

8、矿及职能部门对职工安全教育培训不利，监督管理存在漏洞，管理制度落实不严，也是事故发生的一个原因。

三、点评

侥幸心理是事故的帮凶，习惯违章是事故的祸首，这是一起典型的违章工亡事故，张延红做为当班班长，兼职安全员，无视设备井不能上下人员的管理规定，为图省力，带领当班人员从设备井下人，且在上罐时思想麻痹，安全意识不强，终于酿成大祸。