上海浦高工程（集团）有限公司“6·22”高处坠落死亡事故调查组：
《关于上海浦高工程（集团）有限公司“6·22”高处坠落死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2015〕8号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请相关单位依照法律法规的规定，认真落实对事故责任单位的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。
 

上海市安全生产监督管理局
2015年10月16日
 

上海浦高工程（集团）有限公司
“6·22”高处坠落死亡事故调查报告

2015年6月22日14时45分左右，位于上海外高桥造船有限公司3号码头在建的H1307船3号（中）货油舱内，上海浦高工程（集团）有限公司在拆除反顶脚手架时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局浦东分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1. 上海浦高工程（集团）有限公司（简称浦高公司），住所：上海市浦东新区港城路768号，经营范围包括建筑、装潢、市政工程，打桩，保温，地基加固，土方，管道安装，设备安装，电力设备安装施工，顶管、沉井、水工施工，建筑材料、砼制品、装潢材料的销售，非标准金属结构件的加工、制作、修理等。
2. 上海外高桥造船有限公司（以下简称外高桥公司），住所：浦东新区外高桥洲海路3001号，经营范围包括船舶、港口机械、起重运输机械、压力容器、冶金矿山设备、水利电力设备、石油化工设备、钢结构的设计制造修理等。
（二）合同签订情况
2015年1月19日，浦高公司与外高桥公司签定了《2015年部分船舶后道脚手架搭拆承揽合同》，约定由浦高公司承揽外高桥公司2015年度部分船舶后道脚手架搭拆。合同有效期自2015年1月1日至2015年12月31日。
二、事故发生经过和事故救援情况
2015年6月22日6时20分左右，浦高公司脚手架班组班组长万金华安排副班组长王强及杨均等共15人拆除H1307船3号（中）货油舱9档（每档13排）反顶脚手架。至11时左右，作业人员已拆除6档反顶脚手架。
午休后，12时30分左右，王强安排杨均等5名组员继续拆除剩余3档反顶脚手架，其中杨均的作业主要为剪断固定铁丝、拆卸脚手板及支撑横杆。13时左右，王强因故离开现场。14时45分左右，杨均站在已拆除固定铁丝的最后1档第3排第4块脚手板上进行拆除支撑横杆时，支撑横杆、脚手板垮塌，导致杨均坠落至舱底（坠落高度27.5m）。
现场人员立即发现并拨打110、120。外高桥公司组织人员用吊机、吊笼将杨均从舱底救至码头。救援人员赶到后，杨均被送往上海市第七人民医院进行抢救。当日16时11分，杨均经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
死者：杨均，男，41岁，四川籍，与浦高公司签订《劳动合同》，工种为架子工，持有河北省安全生产监督管理局核发的《特种作业人员操作证》，准操项目为架子工。
事故造成直接经济损失约80万元。
四、现场勘察情况及鉴定情况
（一）现场勘察情况
1. 事故发生地点位于外高桥公司3号码头在建的H1307油轮3号（中）货油舱，该舱尺寸（长×宽×高）m：52×24×30。
2. 反顶脚手架采取顶部挂钩，挂钩间架设支撑横杆，支撑横杆上铺设脚手板的结构，反顶下顶面有固定耳环，耳环内有生命绳。
3. 该货油舱内有1个椭圆形道门孔，位于舱室顶部，道门孔内外均堆放有已拆除的3排脚手架部件。现场仍留有10排脚手架未拆除。
4. 该货油舱舱底散落有脚手板、支撑横杆若干，安全帽1顶以及明显血迹。
（二）鉴定情况
1. 上海市第七人民医院出具的《居民死亡医学证明书》（2015No.1027556）：杨均直接死亡原因为循环衰竭，引起循环衰竭的情况为高空坠落伤。
2. 经司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行尸表鉴定和死因分析，并于2015年7月7日出具《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》（司鉴中心〔2015〕病鉴字第220号），其鉴定意见为：杨均系高坠致头、胸部及右下肢等多发损伤死亡。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
作业人员在未系挂安全带的情况下，站在已拆除固定铁丝的脚手板上进行拆除作业时，支撑横杆、脚手板垮塌，导致作业人员坠落至舱底。
（二）间接原因
1．现场安全管理不到位，现场负责人在离开现场时未另行安排现场监护人员，督促作业人员落实《装配式脚手架搭拆工艺规范》的要求系挂安全带。
2. 浦高公司对员工的安全教育不到位，员工安全意识淡薄，未严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。
（三）事故性质
经调查，上海浦高工程（集团）有限公司“6·22”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对责任人员的责任认定和处理建议
1．杨均，浦高公司架子工，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究。
2．王强，浦高公司脚手架班组副班组长，对事故发生负有责任。
3．顾俊豪，浦高公司外高桥公司项目经理，对事故发生负有管理责任。
责成浦高公司对上述责任人员以及其他责任人员按照公司有关规定予以处理。处理结果报市安全生产监管部门。
（二）对有关责任单位的处理建议
浦高公司对事故发生负有责任。责成外高桥公司对浦高公司进行约见警示谈话。建议市安全生产监管部门对浦高公司给予行政处罚。
七、事故防范和整改措施
浦高公司要认真吸取事故的教训，分析事故暴露出的员工安全意识淡薄、规章制度执行不力等方面存在的问题，切实落实各项整改措施：
（一）要强化对员工的安全教育，加强员工的安全意识，提高自我保护能力，在作业过程中自觉遵守《装配式脚手架搭拆工艺规范》等规章制度和操作规程。
（二）要强化现场安全监护，进一步完善安全生产规章制度，对危险性较高作业项目的安全操作规程、规范进行细化，及时发现并制止作业过程中存在的违章违规现象。
 

上海浦高工程（集团）有限公司
“6·22”高处坠落死亡事故调查组
2015年8月20日