一、事故简况
7月底，××开发有限公司李××到×电力局×供电营业所申请办理×镇×村板栗冰库用电，×供电营业所受理申请后，由该所职工柳×(兼局设计室成员)进行项目设计，柳×于8月6日完成了施工图设计和预算，且通知用户前来签订设计合同(合同至今尚未签订，设计资料也未交付)。8月Il日，用户李×在供电营业所兰×带领下到×电力有限公司×分公司要求尽快进行工程建设，并交了2．5万元工程预付款给×分公司(未签订施工合同)，×分公司同意先发部分施工材料。×供电营业所在既未拿到设计资料和×分公司的委托施工协议、施工联系单，也未编制施工方案和进行安全技术交底的情况下组织进行了工程施工。
8月21日开始，由×供电营业所电管员兰×(工作负责人)、黄×、谢×、高×、专职电工厉×、许×、刘×及民工李×、刘×、吴×组成的施工队伍对该工程进行施工，8月23日在6号杆洞开挖深度严重不够(实际埋深65cm，要求埋深170cm)的情况下未向供电营业所汇报而擅自立了杆(10m拔梢杆)。9月9日上午完成8～10号(终端杆)耐张段放、紧线工作，下午l4时10分开始进行5～8号耐张段放、紧线工作，具体分工是厉×(死者)负责6号杆、刘×负责7号杆的护线定位绑扎工作，高×和3个民工负责放拉线，谢×负责5号杆耐张挂头工作，黄×负责8号杆紧线工作。当放完5～8号耐张段的第一根导线(截面35mm2)尚未开始紧线时，15时左右，6号杆因埋深严重不足发生倒杆，正在杆上的厉×随杆向公路侧(面向大号侧右边)倒下，扒在已倒的6号杆上。事故发生后，现场施工人员随即赶到，将厉×的保险带与副带解下，将伤者抬至公路旁；一边拦下公路段的车，将伤者于l5时35分送至××县人民医院，医院立即组织抢救。因伤者心血管破裂内出血过多，在经历了两个多小时的全力抢救无效后，于l8时10分死亡。
二、事故原因及暴露问题
(1)6号杆倒杆直接原因是杆子埋深仅65cm，严重不足引起(而且表面覆土松软)。在调查过程中，施工人员均表示知道规范、规定要求，明知实际埋深远少于规定要求，仍然强行立杆、登杆，反映了施工人员的安全、质量意识极其淡薄，并埋下了事故祸根。   
(2)工作负责人兰×，在明知杆坑埋深不够情况下，强行立杆，立杆后又未对杆子进行加固补强处理。严重违章指挥，是导致本次事故的主要原因。
(3)死者厉×安全意识极其淡薄，自我保护意识不强，明知杆子埋深严重不足，未提出异议和拒绝作业。也是造成本次事故的重要原因。
 (4)×公司、×分公司管理意识不到位。供电所作为×分公司承担具体施工的队伍，没有任务单，人员借用手续未办理。在这样混乱的管理模式下，供电所人员混岗，为事故埋下了隐患。
 (5)严重违反施工作业票制度和现场勘测制度。在整个工程施工过程中，只有1张立杆和l张紧线施工作业票。   
(6)×供电营业所柳×在明知道水泥杆埋深严重不足的情况下，仍然签发施工作业票，未履行自身安全职责。   
(7)×供电营业所在整个施工过程中，没有对现场进行全过程的监督检查、质量把关。
  (8)工程的组织流程严重不规范。从工程的申请办理一项目设计一工程的接收一任务的安排等环节的相关合同、协议没有签订，图纸没有交付。
  (9)工程的安全技术保证体系没落实。施工方案没有编制，安全技术交底没有进行。在不具备施工条件下进行施工。
三、防范措施
 (1)必须全面、认真、细致地对“9．9”倒杆人身死亡事故进行分析、讨论，针对事故暴露出的问题，举一反三，深刻吸取教训。要结合目前正在开展的“反事故斗争”、“基建安全月”以及×市电力系统的“反人身伤害专项活动”，按照××电业局《关于规范供电所安全管理的通知》要求，认真查找本单位存在的管理漏洞和安全隐患，立即组织整改，明确责任人和整改期限。特别对在建和运行中的杆塔基础、拉线埋深进行全面检查、整改，确保工作人员的作业安全。
 (2)加强安全教育和培训工作，切实提高员工业务素质和对危险因素的辨析力。重新组织一次全员《安规》和岗位技能考试，对考试不合格者要补考、重考，直至合格。特别是要加强对电管员、专职电工的安全、技术业务培训，在他们当中有相当一部分人员文化低，吸收新技术、新知识能力差，切实提高他们的岗位技能和必要的安全生产知识，才能采取正确的安全措施，对不具备作业人员基本条件的坚决予以辞退。供电所应加强对下属电工的管理，真正将其纳入统一的安全管理范畴。
 (3)加强安全监督管理，严格执行安全规程规定。要制定完善的施工方案，认真落实现场勘测制度和现场安全技术措施，严格执行安全技术交底制度。加大现场安全稽查与考核力度，严肃查处各类违章行为，以“三铁’’手段反“三违”，确保施工现场作业安全。加快推进现场标准化、规范化作业，以规范和标准来约束员工的行为，确保施工作业过程中的人身安全。
 (4)××局、××局要彻底梳理××公司与分公司之间的关系，制定清晰的安全工作职责，对当前供电所“一套班子、两块牌子，，承担两种工作任务的模式必须重新慎重思考并作出彻底的调整。
 (5)进一步规范工程的运转程序，对不合格的运转程序，立即组织整改、规范。根据《安规》对原有安全生产和安全管理规章制度进行全面梳理、修改完善。根据国家电网公司《安全生产工作奖惩规定》和《安全生产职责规范》来修订完善本单位的《安全生产工作奖惩规定实施细则》和《安全生产责任制》。
 (6)各单位要立即将本通报传达到每个职工，结合本单位、班组实际，查自身情况，认真组织分析讨论，吸取事故教训，举一反三，落实各项防范措施，防止类似事故的发生，避免职工再次受到伤害。单位领导应在各自管理范围深入推进反事故斗争活动，发动全体员工共同参与，采取扎实有效的事故防范措施确保各类现场职工的生命安全。