2013年7月15日20时50分，盐山县河北泰成陶瓷制品有限公司原料车间发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。2013年7月16日14时30分接到该公司报告后，我局立即上报至沧州市安全生产监督管理局、盐山县委及盐山县人民政府。
　　2013年7月18日，盐山县人民政府成立了由安监局、县监察局、县工会、县开发区管委会、县公安局等部门组成的事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组通过察看现场、询问相关人员，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任单位的处理意见和事故防范和隐患整改的措施建议。现将调查情况报告如下：
　　一、事故单位基本情况：
　　河北泰成陶瓷制品有限公司始建于2011年，企业法人代表为张立国，公司占地面积500亩，建筑面积65000平方米，现投入资金2亿元人民币。该公司坐落于盐山县城东8.3KM处，主要生产中、高档陶瓷地板，设计年产瓷砖2000万平方米。公司现有员工500余人，专业工程技术人员11名，专职安全管理人员3人（均已取得安全生产管理资格）。
　　二、事故发生经过及救援情况：
　　1、事故简要经过：
　　河北泰成陶瓷制品有限公司原料车间共有12台球磨机。按照工艺要求，球磨机投入原料开机研磨18小时后需停机检验原料研磨程度。2013年7月15日20时50分，该公司原料车间取浆员胡志刚对已停机的球磨机内原料泥浆取样化验，胡志刚从球磨机平台下到距离地面4米高的2#球磨机顶部取料孔旁，欲打开取料孔进行取料操作，因胡志刚没有采取任何防护措施，脚穿雨鞋，而球磨机顶部又为弧形，胡志刚操作时不慎从球磨机掉落下来，头部磕碰到传动设备的安全护栏上造成头部受伤。事故发生后，公司管理人员拨打了“120”急救电话，待20分钟左右胡志刚被“120”急救车送往盐山县人民医院进行急救，后经抢救无效死亡。
　　2、死者基本情况：
　　胡志刚，河北省沧州市海兴县赵毛陶镇南吴村人，群众，39岁，身份证号为()。自2012年10月份到河北泰成陶瓷制品有限公司工作，工种为原料车间取浆工。
　　3、事故上报情况：
　　事故发生后，河北泰成陶瓷制品有限公司于2013年7月16日14时30分以书面报方式向盐山县安全生产监督管理局进行了上报。
　　4、事故造成经济损失情况：
　　事故发生后，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关规定，河北泰成陶瓷制品有限公司对死者家属进行了赔偿，一次性赔付胡志刚工亡补助金、亲属抚恤金、丧葬补助金、救济补助金共计人民币52万元，另外抢救救治费0.6万元，合计直接损失52.6万元。
　　三、事故性质认定：
　　事故调查组通过对事故经过的确认和原因分析，认定河北泰成陶瓷制品有限公司“7.15”高处坠落事故是一起迟报的工人违章操作的一般生产安全事故。
　　四、事故原因分析：
　　1、直接原因：
　　（1）取浆操作工胡志刚在作业操作过程中违规操作，未佩戴安全带及安全帽、未穿劳动防护鞋，导致在球磨机上掉落后死亡，是此次事故的直接原因。
　　2、间接原因：
　　（1）球磨机顶部无水平保护，未安装安全平网和护栏，缺乏有效的防护措施，是此次事故的一个间接原因。
　　（2）企业安全管理体系不健全，安全管理混乱，未实施有效的安全检查，安全培训不到位，未对从业人员进行“三级”培训教育，致使操作人员安全意识淡薄，冒险作业，是此次事故另一个间接原因。
　　五、对事故责任人和单位的处理建议：
　　1、胡志刚在操作过程中未穿劳动防护鞋，未佩戴安全带及安全帽等防护用品违规操作，致使在球磨机上掉落后死亡，对此次事故承担主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
　　2、河北泰成陶瓷制品有限公司负责人张立国，安全管理落实不到位，隐患排查不到位，安全意识淡薄，未依法履行安全生产职责，对此次事故负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项之规定，依据《＜生产安全事故报告和调查处理条例＞罚款处罚暂行规定》第十一条第二项、第十八条第一项之规定，建议由盐山县安全生产监督管理局依法对其给予并处罚款贰万元的行政处罚。
　　3、河北泰成陶瓷制品有限公司，安全管理制度落实不到位，作业现场安全管理不到位，未能教育和督促工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能监督教育从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品，对此次事故承担主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条、第三十七条之规定，依据《生产安全事故和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由盐山县安全生产监督管理局依法对河北泰成陶瓷制品有限公司给予壹拾玖万元的行政处罚。
　　4、河北泰成陶瓷制品有限公司管理人员刘茂金、崔战春、生产厂长王成春作为安全生产管理人员，安全管理制度落实不到位，隐患排查不到位，对此次事故负有管理责任，建议由该公司依据企业内部管理规定给予处理。
　　六、防范措施及建议：
　　1、河北泰成陶瓷制品有限公司应认真汲取本次事故教训，认真检查清理公司内部是否还存在类似违规问题，要督促落实相应的管理制度，切实加强车间安全管理，杜绝违规操作。
　　2、河北泰成陶瓷制品有限公司要切实加强安全投入，做好设备设施的安全防护；确保从业人员配备必要的劳动防护用品；要加强从业人员的“三级”安全教育，提高从业人员的安全素质。
　　3、河北泰成陶瓷制品有限公司负责人应认真学习《安全生产法》等相关法律法规，提高安全生产意识，加强安全培训，制定相应的安全生产和隐患排查制度，加强对企业的安全监管，确保生产安全。
　　４、县安全生产监督管理局应进一步加强对机械加工领域的安全监管，督促相关企业认真学习安全生产法律法规，做好各项安全生产工作，组织人员对辖区内新开工企业开展安全检查，并对检查中发现的安全隐患和违规、违法行为严格查处，严防类似事故的发生。