2022年5月13日，天长市应急管理局接到举报，称：2022年5月10日12时左右，滁州高新技术产业开发区管理委员会（以下简称滁州高新区管委会）辖区内的天长市鑫晶新材料有限公司内发生一起起重伤害亡人事故。

经天长市应急管理局紧急派员核查，情况基本属实，这起事故共导致1人死亡，1人轻伤，直接经济损失约120万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）第18条、19条规定，天长市人民政府成立由市应急管理局牵头，市经济和信息化局、市公安局、市总工会、滁州高新区天长管委会等部门相关人员组成的天长市鑫晶新材料有限公司“2022.5.10”亡人事故调查组（以下简称调查组）。调查组下设综合组、技术组、管理组、应急处置评估组。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范整改措施，形成了《天长市鑫晶新材料有限公司“2022.5.10”起重伤害瞒报事故调查报告》，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

天长市鑫晶新材料有限公司（以下简称鑫晶公司），注册地址：天长市滁州高新区纬一路北经五路东侧，生产经营地址：天长市永丰镇S204与新河北路交叉路口（如图 1），公司统一社会信用代码：91341181MA2WEMKW58，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：辛德元，总经理：魏永贵，注册资本：5000万元整。经营范围：有色金属材料生产和销售等，主要生产工艺:铜杆连铸连轧（涉及金属冶炼），公司现有员工30多人，设有办公室、生产部、采销部和财务部等部门。

经调查，该公司安全生产主体责任落实不到位，未建立本单位全员安全生产责任制；无规章制度和操作规程；未对员工进行岗前培训；未配备专兼职安全管理人员；未编制生产安全事故应急救援预案；未审查矿源公司的特种设备维修资质和维修人员的登高作业资格，也未对外委方的安全生产工作统一协调、管理。

（二）外委方基本情况

天长市矿源起重机贸易有限公司（以下简称矿源公司），注册地址：天长市南河新村13#楼105室，生产经营地址：天长市滁州高新区经二路，公司统一社会信用代码：91341181328083436U，成立于2015年3月3日，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：麻某某，注册资本：100万元整。经营范围：起重机及配件的销售等。

经调查，该公司为起重机贸易公司，未取得省市场监督管理局颁发《特种设备生产许可证》，不具备特种设备维修资质，且未建立并落实本单位全员安全生产责任制；未对员工进行上岗前培训；未编制生产安全事故应急救援预案；使用无登高作业资格人员进行登高维修作业。

图2-1现场位置图

<span 17"="" "="" text-align:center;line-height:1.5;"="" style=";padding: 0px;list-style: none">图2-2现场位置图

（四）外委情况

2022年5月，鑫晶公司委托矿源公司进行起重机维修工作，鑫晶公司未进行登高危险作业审批，未进行特种设备维修资质审查，未安排人员进行现场安全管理。

（五）死亡人员情况：郭某某，男，汉族，1968年7月7日出生，身份证号：41072819xxxxx2290，户籍所在地：河南省长垣市魏庄办事处。矿源公司维修工，事故发生时从事起重机械维修工作。

（六）涉事车辆情况

2020年4月，矿源公司购置并过户一辆二手货车。车辆所有人：矿源公司，车牌号码：皖MAX038，车辆类型：轻型栏板货车，使用性质：营转非，品牌型号：福田牌BJ1030V4JV2-BH,车辆识别代号：LVAV2JVB1JE116562，发动机号码：J011101,核定载人数：2人，总质量：2795kg，整备质量：1210kg，核定载质量：1455kg，强制报废期止：2034年4月28日。

（七）涉事液压升降车情况

2020年5月，矿源公司从河南省乐高升降机械有限公司购入液压升降平台，型号：SJG，额定荷载：1000kg，升降距离：8m，平台面积：1.78m*1.29m，出厂编号20200504，出厂日期：2020年5月。2020年5月，矿源公司在河南将液压升降平台安装在皖MAX038汽车上。

（八）市场监督管理部门协助核查情况

2022年6月1日，天长市市场监督管理局向天长市应急管理局递送《协助核查函复函》（天市监特函〔2022〕51号）。《协助核查函复函》鉴定结论为：鑫晶公司车间事故行车为5吨，属于特种设备（特种设备安全监察平台目前显示停用状态）。维修特种设备须取得省市场监督管理局颁发《特种设备生产许可证》方可开展经营活动。

（九）天气情况

事故当天天气,温度15℃—20℃,阴转多云，东风。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故经过

2022年5月10日，鑫晶公司的车间工人向公司行管人员李某某反映:车间一台未经年检的行车发生故障。9时许，李某某联系了不具备特种设备维修资质的矿源公司的总经理麻某某，要求派人维修行车。麻某某安排公司员工郭某某和学徒麻某开着自行改装的液压升降车前去维修。10时30分许，麻某和郭某某到达鑫晶公司作业区域后，鑫晶公司并未安排专人进行现场监护。

在液压升降车四条支撑腿未展开且作业人员未佩戴安全帽和安全绳的情况下，郭某某、麻某无视高处作业风险，登上液压升降车的作业平台上，并用遥控器将液压升降车的作业平台升高至离地约7米的高度，开始维修作业。

郭某某和麻某先是把行车有故障的电葫芦拆卸下来，放在操作平台上进行维修，维修好后再安装。12时许，二人在安装电葫芦的主动轮的时候，由于液压升降车的支撑腿未展开，液压升降车偏重发生了倾斜。于是,郭某某便用遥控器下降作业平台。下降过程中，倾斜的液压升降作业平台带着车辆一起发生侧翻。倒地后，液压升降作业平台朝东，货车车头朝南，车尾朝北。车辆侧翻过程中，由于郭某某和麻某二人未佩戴安全带，二人便双手紧紧抓住行车钢梁悬在半空中，后因体力不支，郭、麻先后从高空坠落致伤（事后经医院诊断：郭某某头颈胸腹骶部多发创伤，创伤性、失血性休克，全身多处骨折；麻某左髌骨骨折，左胫骨骨折）。

（二）事故应急救援情况

事故发生几分钟后，附近作业的鑫晶公司车间工人赵某某发现二人跌落在地。

12时02分许，赵某某拨打了120急救电话，并电话告知鑫晶公司管理人员李某某。李某某遂电话告知总经理魏某某。

12时08分许，李某某到达现场后，又打电话告知了麻某某。得知情况后，麻某某驾车从滁州高新区经二路赶往现场。随后，魏某某等人也赶到现场。

12时19分许，天康医院第一辆120急救车到达现场。现场人员将伤者郭某某抬上急救车送往医院，鑫晶公司指派员工叶某陪同。

12时25分许，麻某某在第一辆120急救车走后，赶到现场。

12时40分许，天康医院第二辆120急救车到达现场，将麻某送至医院救治。麻某某驾驶私家车随120急救车一起赶往天康医院。

14时50分许，郭某某经天康医院抢救无效死亡。

5月14日9时15分许，麻某出院居家休养。

（三）事故瞒报及核查情况

郭某某死亡后，矿源公司没有向天长市应急管理局和天长市市场监督管理局报告。

5月13日17时49分许，矿源公司总经理麻某某将郭某某死亡的消息告知李某某，李某某和魏某某得知郭某某已经死亡的消息后，也未向天长市应急管理局和天长市市场监督管理局报告。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失约120万元。

四、事故原因及性质

通过对事故现场和相关人员的调查了解，调查组认定造成这起事故的原因及性质如下：

（一）直接原因

矿源公司员工郭某某安全意识淡薄，未取得（高处安装、维护、拆除作业）《特种作业操作证》，在液压升降车四条支撑腿未展开和未佩戴安全绳的情况下，冒险登高作业，在液压升降车偏重侧翻时，从高空坠落。

（二）间接原因

1.鑫晶公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立本单位全员安全生产责任制；无规章制度和操作规程； 未配备专兼职安全管理人员；现场管理缺失，未认真开展隐患排查治理，未审查外委单位的特种设备维修资质和维修人员的登高作业资格，也未对外委单位的安全生产工作统一协调、管理。

2.矿源公司作为起重机贸易公司，不具备特种设备维修资质，其安全生产主体责任落实不到位，未建立并落实本单位全员安全生产责任制；未对员工进行上岗前培训；未编制生产安全事故应急救援预案，使用无登高资质人员进行登高维修作业；登高作业现场无人监护，现场管理缺失。

3.滁州高新区未严格落实属地安全监管责任，日常安全监管不到位，安全监管力量不足，与园区安全生产实际需要不相适应。

4.天长市市场监督管理部门对特种设备维保作业监管不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起因职工安全意识淡薄、现场安全管理缺失、违规冒险作业致一人死亡、一人轻伤且瞒报的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议不追究责任人员

郭某某，矿源公司员工，未取得（高处安装、维护、拆除作业）《特种作业操作证》，未佩戴安全帽和安全绳，冒险登高作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已经死亡，不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.魏某某，鑫晶公司总经理，公司安全生产第一责任人，安全生产职责落实不到位；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故的发生负领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和第二十一条第(一)、(二)、(三)、(五)、（六）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议对其处以上一年年收入百分之四十的罚款，计罚款38400元。

事故发生后，魏某某未按规定向天长市应急管理局和天长市市场监督管理局报告，对事故的瞒报负主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定，建议对其处以上一年年收入百分之六十的罚款，计罚款57600元（2021年度年收入为96000元）。

建议两项合并罚款96000元。

2.麻某某，矿源公司总经理，全面负责公司的生产经营活动，安全生产第一责任人，安全生产职责落实不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故的发生负领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条----第(一)、(二)、(三)、(五)、（六）项等规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议对其处以上一年年收入百分之四十的罚款（2021年度年收入为57494.13元），计罚款22997.65元。

事故发生后，麻某某未按规定向天长市应急管理局和天长市市场监督管理局报告，对事故的瞒报负主要领导责任。此行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定，建议对其处以上一年年收入百分之六十的罚款，计罚款34496.47元。

建议两项合并罚款57494.12元。

3.李某某，鑫晶公司行管人员，负责采购配件，在本公司起重设备故障时，电话通知了不具备特种设备维修资质的矿源公司前来维修，使鑫晶公司未与矿源公司签订安全生产管理协议，对事故的发生负一定的责任。此行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对其给予警告，并处5000元的罚款。

（三）建议给予行政处罚的单位

1.鑫晶公司安全生产主体责任落实不到位，未建立本单位全员安全生产责任制；未制定规章制度和操作规程；未对员工进行岗前培训；未配备专兼职安全管理人员；未编制生产安全事故应急救援预案；未审查外委单位的特种设备维修资质和维修人员的作业资质，也未对外委单位的安全生产工作进行统一协调、管理，对事故的发生负有主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条、第二十八条、第四十八条和第八十一条等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议给予该公司50万元的罚款。

鑫晶公司存在瞒报事故行为，对事故的瞒报负有主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第（一）项的规定，建议给予该公司100万元的罚款。

建议两项合并罚款150万元。

2.矿源公司，明知本企业不具备特种设备维修资质，违规承揽起重机登高维修业务，使用无登高作业证人员进行登高起重设备维修，未建立本单位全员安全生产责任制；未对员工进行岗前培训教育；未编制生产安全事故应急救援预案，对事故的发生负有主要管理责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第三十条、第四十八条和第八十一条等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议给予该公司50万元的罚款。

矿源公司存在瞒报事故行为，对事故的瞒报负有主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第（一）项的规定，建议给予该公司100万元的罚款。

建议两项合并罚款150万元。

（四）其他建议

1.滁州高新区管委会未严格落实属地安全监管责任，日常安全监管不到位，建议向天长市人民政府作出深刻书面检查，并根据园区安全生产实际，及时加强安全监管人员配备。

2.天长市市场监督管理部门对鑫晶公司违规外委起重机登高维修业务的行为（特种设备维修单位资质监管）监管不到位，建议向天长市人民政府作出深刻书面检查，并在日常工作中加强对特种设备维保作业的监管，对监督检查中发现特种设备维保单位无特种设备维修资质的违法行为，要依法依规进行处理。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，举一反三，有效预防和遏制此类事故的再次发生，事故调查组提出以下防范和整改意见：

1、鑫晶公司要深刻吸取事故教训，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加强安全生产标准化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平；要强化对外委单位资质和特种作业人员资质管理，并严格履行对外委工程的安全生产统一协调、管理的职责，确保安全生产。

2、矿源公司要深刻吸取事故教训，建立健全并落实全员安全生产责任制，加强从业人员安全生产教育和培训，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；要加强特种设备维保作业资质管理，不得无资质承揽特种设备维保服务；要加强作业现场安全管理，杜绝“三违”行为的发生。

3、滁州高新区管委会要严格落实属地安全监管责任，进一步摸清辖区内工贸行业企业基本情况，根据园区安全生产实际，及时加强安全监管人员配备，加强日常安全监管。

4.天长市市场监督管理部门要加强对特种设备的日常安全监管，督促使用特种设备的单位按规定做好安全检查和维护保养工作，对监督检查中发现特种设备维保单位无特种设备维修资质的违法行为，要严格按照《特种设备安全法》等法律法规进行调查处理。