2022年11月1日14时40分许，凤阳县中都街道丹桂花园小区发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

事故发生后，市、县两级政府领导高度重视，要求有关部门迅速查明事故原因，做好善后工作，维护社会稳定。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）、《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号）第十五条等法律、法规的规定，经凤阳县人民政府同意，由县应急管理局、县市场监管局、县公安局、县总工会、中都街道办事处组成事故调查组，同时邀请县检察院、县纪委监委派员，并聘请市特种设备专家参加，全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议以及事故防范和整改措施，形成了《凤阳县中都街道丹桂花园“11·1”起重伤害事故调查报告》。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生相关单位情况

1.物业管理基本情况：凤阳县皇城振兴物业管理有限公司（以下称振兴物业）。统一社会信用代码：91341126684990171R,成立日期2009年03月09 日，法定代表人：杨某某。2019年10月与凤阳县丹桂花园小区业主委员会签订物业管理与服务合同，合同有效为 2019年10月18日至2024年10月17日。

2.电梯维保单位基本情况：凤阳县平安电梯安装维保有限公司（以下称平安公司），统一社会信用代码91341126587225785C，成立日期2011年12月09日，法定代表人：汪洋，特种设备生产许可证编号：TS3334258-2025,具备曳引驱动乘客电梯（B 级，速度≤2.5m/s）电梯安装（含修理）资质，有效期至 2025年3月18日。平安公司与振兴物业于2022年10月20日签订电梯维保合同，约定对丹桂花园38台电梯进行维保。维保期为2022年10月20日至2023年10月19日，维保方式为清包（只提供维保所需工具和劳务，不提供任何免费电梯零部件）。平安公司实际负责人为王某某。

（二）涉事设备概况

1.电梯制造单位：苏州巨力电梯有限公司，设备编号：11G32080,载重量 800kg，速度1.0m/s，7层7站，出厂日期2013年2月。电梯停靠层站为-1、1、2、3、4、5、6 层。2022年9月定期检验合格，在检验有效期内。

2.电梯故障情况：11月1日13时30分，振兴物业向平安公司报修故障电梯。当时故障电梯停在6号楼1单元五楼，处于平层位置，右侧层门上部向外倾斜、下部向内倾斜（见图一）。层门挂轮从层门门头挂板上脱出（见图二）。层门脱槽后，电梯门不能关闭，电梯处于故障停梯状态。

图三 电梯事故剪切位置

（三）当日电梯维保人员

张某，身份证号：341126XXXXXXXXXXXX，凤阳县平安电梯安装维保有限公司电梯维保员，特种作业证件编号：341126199910021513，作业项目为电梯修理，证件有效期为：2022年3月至2026年2月。

李久田，身份证号：342326XXXXXXXXXXXX，凤阳县平安电梯安装维保有限公司电梯维保员，特种作业证编号：342326196306039133，作业项目为电梯修理，证件有效期为：2019年1月至2023年1月。

（四）监管情况

1.县市场监管局

2022年以来，凤阳县市场监管局制定年度工作要点和检查计划，围绕安全生产三年专项整治行动和百日攻坚行动，结合实际在全县范围内组织开展电梯使用安全大排查、大检查、大整治工作，同时加强重点时段、重要节点的专项督查检查和日常督查检查。对医院、商超、学校等人员密集场所和50余家重点单位电梯进行专项检查，整治隐患17项。对县内13家电梯维保公司定期开展日常监督检查。

2.中都街道办事处

自2022年4月12日中都街道成立以来，街道定期召开安全生产工作会议，持续开展三年整治行动，做好“五一”、“十一”、“中秋”、“二十大”、“高温汛期汛期”等重点时段检查，把安全生产纳入街道重要工作内容。对物业及电梯公司开展安全检查3次，整治隐患4处。

二、事故发生经过及事故应急救援情况

（一）事故发生经过

13时30分，平安公司维保员王某在丹桂花园物业群内收到余某某（振兴物业负责人杨蓓蓓老公）关于6号楼1单元电梯故障的报修信息。王某微信语音通知张铎到现场进行维修。张某便安排李某某到现场维修。

14时19分，李某某到达现场后发现一个人无法进行维修，便打电话给张某。随后，张某到达现场，与李某某共同查看电梯故障原因。

14时40分，张某在电梯轿厢内修复脱槽的层门。李某某独自一人到7楼电梯机房，准备与张某配合移动电梯轿厢进行维修。李某某到达机房后呼喊“拉了？”，张铎回应“拉”，李久田第一次扳动松闸扳手，电梯轿厢向上运动，随即松开松闸扳手，电梯停止运动。紧接着张某喊“再拉”，随即李某某第二次扳动松闸扳手，电梯轿厢快速向上运动。李某某持续扳动松闸扳手同时呼喊“可管了？”，但无应答，李某某随即松开松闸扳手。

14时42 分，李某某再次呼喊张铎，仍无应答，拨打其电话也无人接听。李久田立即从机房下到五楼电梯位置处，发现电梯门层门处于打开状态，张某双手外露下垂，头部卡在电梯轿厢护脚板与层门门头挂板之间。李某某呼喊张铎，无反应。李某某又到六楼电梯处，打开六楼层门，发现张某趴在轿厢地板上，头部卡在缝隙间，拉扯无反应。

（二）事故救援和善后处置情况

1. 事故报告情况

事故发生后，现场维保人员李某某立即向平安公司王磊报告。

14时54分，王某到达现场，打电话给平安公司王某某，告知事故情况。

14时56分，王某某电话向县市场监管局报告。

15时26分左右，县市场监管局特设股负责人吴劲松向滁州市市场监管局报告，并于16时许向县应急管理局电话报告事故情况。

16时25分和20时25分，在核实情况后，县应急管理局分别电话和书面向市应急管理局报告事故信息。

2.事故救援情况

事故发生后，李某某立即打电话给王磊，告知其发生事故。随即王某赶往出事地点。

14时54分，王某到达现场，同时给平安公司王某某打电话告知事故情况。随后王某分别拨打110、119、120报警和急救电话。

15时07分，王某某与振兴物业水电工余某某，一起达到事发地点开展救援。

15时10分左右，119、120、110等救援人员相继到达现场，展开救援。

接事故报告后，凤阳县立即启动事故应急预案，副县长倪玉新率市场监管、应急、公安、消防、卫健等有关部门迅速赶到事故现场，指挥组织应急救援，查封设备，安扶亲属情绪和舆情管控。

市市场监管局随后赶到事故现场，指导事故善后处理和开展事故调查工作。

17时02分，张某被救出，送往县人民医院救治。于18时30分左右，经抢救无效死亡。

3.善后处置情况

11月14日，平安公司与死者家属就赔偿事宜达成协议，遇难者家庭得到妥善安抚，补偿工伤保险、抚恤金、丧葬费等全部到位。11月17日，死者火化。平安公司积极妥善处置善后工作，配合事故调查，主动整改存在问题，未造成社会舆论关注和信访事件。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死者张某，男，23岁，身份证号：341126XXXXXXXXXXXX，住址：凤阳县府城镇XXX，系凤阳县平安电梯安装维保有限公司员工，持有特种设备作业（T）证。

（二）设备损坏情况

事故造成电梯轿厢地坎部分变形。

（三）直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）统计，事故造成直接经济损失约150万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

1.李某某在电梯机房内手动扳动松闸扳手，使制动器打开，电梯失去制动作用，轿厢在重力作用下向上快速移动，将正在五楼门区间进行维修的张某头部剪切致死。

2.作业人员张某未配备安全帽，缺少劳动保护措施。

（二）事故间接原因

1.平安公司安全管理缺失，未落实现场安全防护措施，作业人员违反电梯维保操作手册的规定冒险操作；安全教育不到位，维保人员安全意识差。

2.振兴物业安全管理制度落实不到位，对小区电梯维护、修理过程中的安全风险认识不足，相关协调工作不充分，对电梯维保工作统一协调管理不力。

3.凤阳县市场监管局在督促平安公司落实安全生产责任制，加强风险管控和隐患排查治理、落实作业现场安全管理上不深入，安全生产监督检查不到位。

4.凤阳县中都街道办事处落实属地安全管理责任不全面，协助相关部门开展电梯安全管理工作不够。

（三）事故性质

经调查认定，丹桂花园“11•1”起重伤害事故，是一起一般生产安全事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

张某，平安公司员工。安全意识淡薄，在电梯有上行风险的情况下，冒险在电梯门区间进行维修作业，致使其本人被电梯剪切导致死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员

李某某，平安公司员工。安全意识淡薄，在未有效沟通确认安全的情况下，单独进行松闸操作，未采取盘车操作，致使正在电梯门区间进行维修的张某头部被剪切导致死亡，对事故发生负有直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。

（三）建议行政处罚人员

1.汪某，平安公司法定代表人、总经理。履行特种设备安全管理职责不到位，对这起事故负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条之规定，建议由凤阳县市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条之规定予以处罚。

2.王某某，平安公司副总经理、实际负责人。全面负责公司日常管理工作，履行特种设备安全管理职责不到位，对这起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条之规定，建议由凤阳县市场监督管理局，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条之规定予以处罚。

（四）事故责任单位

1.平安公司未落实现场安全防护措施，对员工的安全教育培训不到位，对这起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第四十五条之规定，建议由凤阳县市场监督管理局，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项规定之规定予以处罚。

2.振兴物业安全管理制度落实不到位，应急救援预案不规范，对外包单位电梯维保工作统一协调管理不力。建议由凤阳县市场监督管理局，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十三条（六）项、第八十六条第（三）项规定予以处理。

（五）相关单位

1.县市场监管局在督促平安公司加强特种设备风险管控和隐患排查治理，落实作业现场安全管理等工作上不细致、不深入。建议县市场监管局向凤阳县人民政府做出深刻书面检查，对相关责任人给予通报批评。

2.中都街道办事处落实属地安全管理责任不全面，协助有关部门开展电梯安全管理工作不够。建议中都街道办事处向凤阳县人民政府做出深刻书面检查，对相关责任人给予通报批评。

六、事故防范和整改措施

丹桂花园“11•1”一般起重伤害事故的教训是深刻的，相关单位要认真吸取事故教训，举一反三，加强安全生产各环节的监管和安全生产教育培训，坚决防范和遏制此类事故发生。

（一）凤阳县平安电梯安装维保有限公司要深刻总结吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，加大作业现场安全管理力度，构建风险分级防控和隐患排查治理常态化工作机制，及时发现并消除各类安全隐患。严格落实维护保养安全责任，完善特种设备安全管理制度，强化安全教育培训，提高作业人员安全意识和技能水平，保证电梯维保质量，采取有效措施督促作业人员严格遵守各项规章制度和安全操作规程，进一步强化现场安全管理。

（二）凤阳县皇城振兴物业管理有限公司要落实电梯安全主体责任，履行安全管理义务，严格落实有关安全管理制度，加强监督检查，完善应急救援预案。

（三）各相关单位要按照“三管三必须”要求，认真落实属地管理、部门监管责任，尽责履职。县市场监管部门要加强电梯监管信息化、智能化建设，提升电梯监管能力，增强电梯监管手段；持续加强包括施工过程在内的电梯隐患排查，及时跟进监督隐患整改情况，落实闭环管理机制；加强对电梯安装维保单位的监管，把企业安全生产责任制度和现场安全管理作为一项重要检查内容。物业企业管理部门要加强督促辖区内电梯使用单位（物业服务企业）日常巡查检查监管和落实电梯安全主体责任，及时排除电梯的安全隐患，指导物业服务企业加强物业管理区域共用设施设备的安全防范。街道办事处应当协助有关部门做好电梯安全监管工作，特别是电梯集中修理改造期间，要加强物业、业委会、施工单位等相关单位协调，共同做好电梯安全管理工作，确保安全生产。