2018年1月8日15时左右，上海龙嵊钢结构有限公司在租用位于江阴市璜土镇的江阴永丰环保设备有限公司生产车间内，进行钢结构模板吊运装车作业时，发生一起起重伤害事故，造成2人死亡，直接经济损失约150万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，以及《无锡市人民政府安全生产委员会关于对江阴市璜土镇“1.8”生产安全事故挂牌督办的通知》（锡安〔2018〕3号）的要求，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、监察委、总工会为成员单位的事故调查组，迅速开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1、上海龙嵊钢结构有限公司（以下简称“上海龙嵊公司”），成立于2010年11月23日，注册地址为上海市金山区张堰镇松金公路2758号23幢A1057室，公司类型为有限责任公司，法定代表人为何国均，注册资本为500万元人民币。经营范围：钢结构工程，建筑工程，钢材，建材销售，金属制品，普通机械设备制造，健身器材销售。公司现有员工10人，2017年开票销售额约为2000万元人民币。

2、江阴永丰环保设备有限公司（以下简称“江阴永丰公司”），成立于2010年10月26日，地址：江阴市璜土镇南湫路19号，公司类型为有限责任公司，法定代表人为周伯荣，注册资本为500万元人民币。经营范围：环保专用设备的制造、加工、安装；房屋、机械设备的租赁等。

（二）厂房租赁及事发行车情况

1、厂房租赁情况

2017年1月20日，上海龙嵊公司与江阴永丰公司签订《厂房租赁合同》，约定上海龙嵊公司承租江阴永丰公司位于江阴市璜土镇南湫路19号的4608平方米厂房及900平方米办公楼，租期6年，年租金为70万元，起租时间为2017年3月1日。双方未签订专门的安全管理协议，且租赁合同中仅明确了承租方的安全管理职责（已另案处理）。2017年4月，上海龙嵊公司从注册地上海市搬迁至该出租厂房，开始从事桥梁钢结构模板的生产经营。

2、事发行车情况

事发行车类型为10吨桥式电动单梁起重机，地点位于生产车间北4跨东3，由上海龙嵊公司租用，该行车于2017年12月4日通过了定期检验。

（三）监管部门履职情况

璜土镇安监所（中队）现有工作人员5名，其中，正式编3名，合同编2名，现有人数配备未达到无锡市关于基层安全监管力量“5+N”配备的要求。2017年年初，璜土镇制定了《2017年度璜土镇监督检查计划》，并按计划开展监督检查，而上海龙嵊公司于2017年4月开始在租赁江阴永丰公司的厂房内从事生产，故未被列入璜土镇2017年度监督检查计划。2017年下半年，江阴市综合行政执法体制改革正式启动，事发时安全生产监管体制正处在调整过程中，所以，璜土镇一直未能有效掌握上海龙嵊公司租赁江阴永丰公司厂房从事生产的安全管理情况。

二、事故经过和应急处置情况

（一）事故经过

上海龙嵊公司准备运输一批钢结构模板至四川省德阳市，在1月8日上午，员工魏向阳通过“运满满”APP物流软件，联系到了货车司机刘念（车牌为豫NY4018，型号为陕汽牌重型仓栅式货车，属商丘交运集团公路运输有限公司永城分公司）。当日13时左右，刘念驾驶豫NY4018牌照货车来到上海龙嵊公司生产车间。

14时左右，上海龙嵊公司李大成、何文云、何林章3名员工开始在生产车间进行钢结构模板（以下简称“钢模”）吊运装车，其中：李大成负责使用遥控器操作行车吊运钢模至货车上，何文云负责记重，何林章负责在地面挂钩。三人共需装车12块钢模，采取了先在车厢前部横叠放5块，再中部竖立倚靠2块，再后部横叠放5块的堆放方式和顺序。

15时左右，已有6块钢模相继装车（5块横叠放，1块竖倚靠）。在吊装第7块钢模时，李大成和何文云2人从地面上至车厢，推扶第7块向第6块靠拢，在靠拢后下放的过程中，第7块钢模上端一外凸吊耳挂在了第6块的上端面上。而此时李大成仍操作行车下放，索具铁链发生松弛，致使勾在第7块上端面两侧边沿处的2个开口挂钩脱落，第7块钢模因重心失稳，扳动第6块钢模一起向车厢后部倾倒，将李大成和何文云压倒。

经现场勘察：钢模截面呈扁H状，尺寸长2米、宽0.42米、高2.5米，单块重约950公斤。钢模立面单侧上下两端处各有3个向外凸出的吊耳（详见附图）。

（二）应急处置情况

事故发生后，上海龙嵊公司立即报警并开展自救。附近在场员工立即拨打“120”，2人均在第一时间送医院抢救，后均经抢救无效于当日死亡。市安监局、临港经济开发区管委会等部门接报事故后，相关领导立即赶赴现场，指导应急处置和善后。至1月12日，上海龙嵊公司与死者李大成家属达成赔偿协议，1月13日，何文云（上海龙嵊公司法人代表何国均之父）遗体火化，1月14日，李大成遗体火化，其家属全部返回。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成2人死亡

李大成，男，62岁，四川省阆中市人，1955年5月6日出生。

何文云，男，59岁，四川省阆中市人，1958年9月16日出生。

两人生前系上海龙嵊公司员工。

（二）直接经济损失

本起事故共造成直接经济损失约150万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、李大成疏于观察，操作不当，当第7块钢模上端外凸吊耳碰到第6块钢模的上端面时，仍操作行车下放，致使吊链松弛脱钩，钢模重心失稳倾倒，是本起事故发生的直接原因。

2、吊运所用的开口挂钩存在隐患，用2只开口挂钩直接勾在钢模上端面两侧边沿处进行吊运，吊链松弛脱钩，这也是事故发生的直接原因。

3、钢模堆放方式和顺序存在隐患，钢模竖立倚靠过程中重心失稳，这是事故发生的又一直接原因。

（二）间接原因

1、上海龙嵊公司安全管理存在严重漏洞，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，未设置安全管理机构或配备安全管理人员，未组织开展员工安全教育培训，未对钢模吊装作业中存在的危险因素进行辨识，并采取相应的安全管理措施，这是本起事故发生的间接原因。

2、璜土镇人民政府（园区）安全监管力量配备不到位，对属地出租企业、厂房（场地）租赁企业疏于管理，未有效落实属地安全监管责任，这是本起事故发生的监管原因。

（三）事故性质

经调查认定，上海龙嵊公司“1.8”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

李大成和何文云，上海龙嵊公司员工。

存在问题及责任认定：钢模堆放方式和顺序不合理，使用开头挂钩吊运钢模存在隐患，加上吊运时疏于观察、操作不当，导致吊链松弛脱钩，钢模失稳倾倒，应对本起事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于两人在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

1、何国均，上海龙嵊公司法定代表人，企业安全生产第一责任人。

存在问题及责任认定：未有效履行法定安全生产职责，未建立安全生产责任制、规章制度和安全操作规程，未组织开展员工安全教育培训，应对本起事故的发生负有领导责任。

处理建议：建议由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

2、上海龙嵊公司

存在问题及责任认定：安全管理存在严重漏洞，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，未设置安全生产管理机构或配备安全管理人员，未开展员工安全教育培训，未对钢模吊装作业中存在的危险因素进行辨识，并采取相应的安全管理措施，应对本起事故的发生负有责任。

处理建议：建议由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

（三）其他建议

本起事故暴露出璜土镇人民政府（园区）对安全生产不够重视，导致安全监管力量配备不足，安全监管未能全覆盖。对属地企业安全监管存在薄弱环节，特别是对出租企业、厂房（场地）租赁企业的安全监管存在疏漏，责成璜土镇人民政府（园区）向江阴市人民政府作出书面检查，建议江阴市人民政府对璜土镇人民政府（园区）主要领导进行约谈。

六、事故防范和整改措施

1、上海龙嵊公司应深刻吸取事故教训，要强化安全生产法律法规意识，建立健全并严格执行各项安全生产责任制度和操作规程，扎实开展各项安全教育和培训，提升员工安全意识，加强对生产作业现场各类危险有害因素的辨识，认真开展安全检查和隐患排查治理，采取有效的安全对策措施，切实加强作业现场安全管理，确保安全生产。

2、江阴临港经济开发区及璜土镇人民政府（园区）进一步加强对安全生产工作的领导，依法履行属地安全监管责任，要按照专业的要求，配足配强安全监管力量。特别是在综合行政执法体制改革过程中，要确保安全监管不削弱，切实落实属地安全监管责任。要加强对中小企业，和出租企业、厂房（场地）租赁企业的安全生产监管，防范同类事故再次发生。