2021年11月17日，位于常州市武进礼嘉泡沫厂新建厂房工地，常州创建钢结构工程有限公司在组织钢结构吊装作业过程中，发生一起起重伤害事故，造成1名安装工死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同市公安局武进分局、区总工会、区住建局，并邀请区监察委、区检察院，依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，聘请建筑施工专业方面的专家对事故发生的原因进行分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.工程建设单位：常州市武进礼嘉泡沫厂（以下简称：礼嘉泡沫厂）,法定代表人：陆其焕，注册资本：300万元，统一社会信用代码：91220412250893016M，类型：股份合作制，注册地址：武进区礼嘉镇陆庄村，成立日期：1989年12月5日，经营范围：泡沫材料、泡沫塑料制品制造、加工等。

2.钢结构承包单位：常州创建钢结构工程有限公司（以下简称：创建钢结构公司），法定代表人：宋铭业，注册资本：2000万元整，统一社会信用代码：91320412MA1YP7LY7J，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：常州市武进区湖塘镇延政中路16号B1706，成立日期：2019年7月11日，经营范围：钢结构工程的施工；建筑劳务分包等。该公司具有钢结构工程专业承包贰级资质。

3.土建工程承包单位：常州峰之冠建设有限公司（以下简称：峰之冠建设公司），法定代表人：杨燕，注册资本：6539万元整，统一社会信用代码：91320481MA230UNA3R，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：常州市武进区礼嘉镇建东村委礼洛路42-1号，成立日期：2020年11月09日，经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动等。该公司具有建筑工程施工总承包叁级资质。

（二）事发地工程相关情况

2021年7月，礼嘉泡沫厂厂区内进行新厂房建设。礼嘉泡沫厂将厂房新建项目的土建工程发包给峰之冠建设公司组织施工；将厂房新建项目的钢结构工程发包给创建钢结构公司组织施工。

（三）事故发生地钢结构工程概况

工程名称：金属装配车间二钢结构

建设地址：礼嘉镇礼毛路30号

工程承包范围：金属装配车间二钢结构安装

合同价格：755000元

合同工期：60日

（四）项目日常监管情况

礼嘉泡沫厂厂房新建项目未按规定办理相关的规划、建设许可手续。2021年7月15日礼嘉镇政府出具《违法建设告知书》，责令礼嘉泡沫厂对违法建设的厂房立即自行拆除。2021年9月17日，礼嘉镇政府出具《停工通知书》，责令礼嘉泡沫厂开工建设的厂房工程项目立即停工。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2021年11月17日上午，常州市武进礼嘉泡沫厂新建厂房工地，创建钢结构公司现场负责人杨传勇组织工人进行钢结构吊装作业。上午8时56分，钢结构安装班组长余波指挥汽车起重机将一捆檩条吊运至新建厂房二层钢梁上时，檩条与钢梁发生碰撞，导致钢梁发生平面外失稳整体坍塌。站在第三片钢梁上进行安装作业的安装工莫胜强与钢梁一同坠落地面受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

现场工人发现情况后立即组织施救，并拨打“110”和“120”急救电话，同时逐级向上汇报。莫胜强经“120”急送至武进医院南院抢救无效于当日死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、区住建局、礼嘉镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2021年11月20日，事故单位与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事故单位立即采取应急救援措施，立即报告120将伤者送医抢救，但伤者因伤势严重，经抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

莫胜强，男，34岁，安装工，四川省荣县人。

2.直接经济损失：145万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

现场负责人杨传勇、安装工莫胜强安全意识淡薄。杨传勇安排未经建筑施工特种作业人员考核合格并取得特种设备操作证（建筑起重机械信号司索工）的余波，指挥汽车起重机进行吊装作业，组织工人吊装的钢结构屋盖未形成临时空间结构稳定体系；莫胜强未按规定正确使用安全带等防护措施，冒险进行高处作业。事发时钢结构屋盖未形成临时空间结构稳定体系，致使调运的檩条与钢梁碰撞后，钢梁发生平面外失稳整体坍塌。杨传勇、莫胜强的不安全行为和钢梁的不安全状态是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.创建钢结构公司对施工现场的安全管理不到位，对施工人员安全教育培训和技术交底不全面；未认真督促施工人员严格执行管理制度和操作规程；未及时消除施工现场存在的人员违章作业和未按施工要求进行钢梁安装施工等事故隐患。

2.创建钢结构公司总经理宋铭业未认真履行主要负责人的安全管理职责，未建立健全并实施本单位的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员和责任范围；未认真督促、检查施工现场的安全生产工作，及时发现并消除施工现场人员违章作业和未按施工要求进行钢梁安装施工的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，常州市武进礼嘉泡沫厂新建厂房工地“11·17”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

安装工莫胜强安全意识淡薄，未按规定正确使用安全带等防护措施，冒险进行高处作业造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议依法追究刑事责任的人员

现场负责人杨传勇安全意识淡薄，安排未经建筑施工特种作业人员考核合格并取得特种设备操作证（建筑起重机械信号司索工）的余波，指挥汽车起重机进行吊装作业，组织工人吊装的钢结构屋盖未形成临时空间结构稳定体系，违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ276-2012第3.0.2条及《钢结构工程施工规范》GB50755-2012第11.5.2条的规定，对事故发生负有直接责任，建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

（三）建议给予行政处理的相关单位及个人

1.创建钢结构公司对施工现场的安全管理不到位，对施工人员安全教育培训和技术交底不全面；未认真督促施工人员严格执行管理制度和操作规程；未及时消除施工现场的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对创建钢结构公司实施行政处罚。

2.创建钢结构公司总经理宋铭业未认真履行生产经营单位主要负责人的安全管理职责，未建立健全并实施本单位的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员和责任范围；未认真督促、检查施工现场的安全生产工作，导致发生生产安全事故，建议常州市武进区应急管理局对宋铭业实施行政处罚。

3.峰之冠建设公司在礼嘉泡沫厂厂房新建项目未办理规划许可、建设施工许可手续的情况下，仍组织土建工程施工作业，建议常州市武进区住房和城乡建设局按照建筑行业准入的有关规定对峰之冠建设公司扣除信用分，并对相关责任人员诫勉谈话。

4.礼嘉泡沫厂厂房新建项目未按规定办理规划许可、建设施工许可手续，且违规将厂房新建项目肢解发包，建议礼嘉镇人民政府依法调查处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

常州创建钢结构工程有限公司要认真吸取事故教训，做好安全技术交底和安全教育培训工作，提高施工人员的安全意识；督促施工人员严格遵守各项施工作业的安全规定；加强对施工现场的安全管理，及时落实事故隐患排查治理工作，确保施工安全。

常州峰之冠建设有限公司要认真总结事故教训，严格执行建筑领域法律法规要求，加强施工现场的安全管理，确保施工安全，防止各类事故的发生。

常州市武进礼嘉泡沫厂要认真执行建设项目审批手续；严格执行建筑工程发包要求；加强施工现场的安全管理，认真督促工程项目承包单位落实安全生产主体责任；扎实开展安全生产专项整治工作，认真落实各项整治措施，切实提升安全生产管理水平，防止各类事故的发生。

礼嘉镇政府及其有关部门要组织召开事故现场会，要召开专题会议研讨安全生产工作；认真开展安全生产专项整治工作，督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，加强生产、建设施工等作业现场的安全管理，切实避免发生生产安全事故。