2018年7月26日8时左右，江苏百尊建设有限公司在江苏金坛经济开发区九龙山路九龙桥南侧的新孟河延伸拓浚（金坛）及综合配套整治工程—向阳河控制节点工程施工过程中，发生一起起重伤害事故。事故造成一人死亡，直接经济损失110余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2018年7月27日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和水利局相关人员参加的“7·26”起重伤害事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成的事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1.名    称：江苏百尊建设有限公司（以下简称百尊公司）

2. 类    型：有限责任公司（自然人独资）

3.住    所：溧阳市溧城镇南大街500号

4. 法定代表人：钱鹏

5.经营范围：市政公用工程、水利水电工程、房屋建筑工程等

6.《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2014]041011

7.资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、水利水电工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级等

8.该公司成立于2011年，2015年曹洪波买下该公司全部股份后变更为现名称，由其亲属钱鹏担任公司法定代表人，实际仍由曹洪波负责全面工作，公司现有各类管理人员80余人，劳务施工人员根据施工需要临时招募，目前在建项目6个，2017年的产值约1亿元。

（二）事故相关单位

1.建设单位

常州华科工程建设有限公司（以下简称华科工程公司），类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区明湖路399号，法定代表人：周胜，该公司为江苏金坛华罗庚科技产业发展有限公司的全资子公司，主要承担江苏金坛华罗庚科技产业园（隶属江苏金坛经济开发区）的基础设施建设和资产管理。新孟河延伸拓浚（金坛）及综合配套整治工程—纪庄河、向阳河、新春河、汤庄河控制节点工程项目负责人：柏金芳。

2.监理单位

南京中锦欣信息咨询有限公司（以下简称中锦欣公司），类型：有限责任公司，住所：南京市六合区龙池街道雄州南路399号恒盛园422幢1单元3027室，法定代表人：诸建中，经营范围：建筑工程设计、施工、监理及咨询服务。该公司具有水利工程施工监理甲级资质。新孟河延伸拓浚（金坛）及综合配套整治工程—纪庄河、向阳河、新春河、汤庄河控制节点工程项目总监：凌巧敢。

（三）工程项目情况

新孟河延伸拓浚（金坛）及综合配套整治工程—纪庄河、向阳河、新春河、汤庄河控制节点工程，为江苏金坛经济开发区区域内水系综合配套整治工程的其中一项工程，主要作用是保证河网化区补水水位、改善区域水环境，同时具备防洪排水功能。取得项目初步设计批复（坛发改投字[2017]195号）和质量监督批复（坛水质监﹝2018﹞30号）。

2018年3月，华科工程公司采用公开招标形式确定该工程的施工单位为百尊公司，随后双方签订了《建筑工程施工合同》，合同价1228.5万元。该工程项目经理为卢小银，项目负责人原为陈小林，2018年7月16日起崔建新接替陈小林担任项目负责人，全面负责项目实施过程中的各项工作。

2018年3月，华科工程公司采用公开招标形式确定该工程的监理单位为中锦欣公司，随后双方签订了《监理合同协议书》，监理服务费率为工程施工结算价的1.98%。

百尊公司承接工程后，将该工程的劳务施工以内部承包的形式发包给毛建华个人，百尊公司与毛建华签订了《内部劳务承包责任制协议书》，毛建华根据百尊公司的要求让江苏鹏润建筑劳务有限公司作为担保方，为毛建华担保在施工过程中可能出现的违约责任，江苏鹏润建筑劳务有限公司未参与该工程的施工。

（四）事发工程情况

发生事故的工程是新孟河延伸拓浚（金坛）及综合配套整治工程子工程—向阳河控制节点工程（以下简称向阳河闸），位于开发区九龙山路九龙桥南侧，于2018年5月中旬动工，至事故发生前土建已基本结束，正在进行土建扫尾工作。事故发生前几日工人陆续将施工现场用结束的模板、钢管、扣件等物料收集整理，然后转运到新春河控制节点工程上继续使用。7月25日下班前，毛建华让卞小兔联系之前来到工地吊装过物料王龙明，让他第二天到向阳河闸工地吊装物料。

（五）事故吊车情况

事发吊车是由手扶拖拉机改装而成的非标吊车，拖拉机车牌号：苏0420197，车身部分外廓尺寸：4.1（长）×1.35（宽），吊车臂底座安装于车身前端、高度1.45米，吊臂为可伸缩的两节，主臂长3.64米，车身四角各安装一只可展开的支撑腿，吊车操控系统安装在车身左前方，吊车所有人及驾驶员：王龙明。经调查，该吊车未经专门机构检测合格，王龙明也未取得起重作业相关资格证书。

二、事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过：7月26日（28℃～37℃，阴转多云，西南风转南风3-4级）6时左右，卞小兔安排卞松云、毛荣生（死者）、杨正金、周玉涌4人继续在向阳河闸工地收集整理拆下来的钢管、木方、模板和扣件等材料。6时30分左右，王龙明驾驶吊车来到现场，他将车停在九龙桥上后，操控吊车将物料从桥下吊到车上，卞小兔在桥上不远处看着吊车和工人干活，毛荣生（死者）和卞松云在桥面南侧栏杆边上接应吊上来的物料，等装满一车后便运到新春河闸工地上去。至8时左右，王龙明运完三车物料后又回到桥上，准备吊装最后的三摞模板和几袋扣件；桥下的杨正金和周玉涌将捆好的一摞模板和4袋扣件挂到吊钩上后通知起吊，结果模板在提升过程中被桥梁下方卡住，毛荣生见状便趴在桥名牌上用手去推钢丝绳，突然吊车向南侧倾倒，失去平衡的吊臂将毛荣生压在桥名牌上。

2.事故救援情况：王龙明和卞松云见状立即大声呼救，在场其他工友赶来后合力将吊车扶正，将毛荣生救出后有人拨打了“120”，“120”急救车赶到后将毛荣生送往区人民医院抢救，终因伤势过重毛荣生经抢救无效于当日9时许死亡。

接到事故报告后，区公安部门、安监局和开发区相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。

下图为事发后现场及吊装的模板、扣件情况：

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“7·26”事故，造成1人死亡，死者：毛荣生，男，66岁，工地辅助工，身份证号码3204231952****6815。事故造成直接经济损失110余万元。

四、事故发生原因和事故性质

经调查，事发时吊钩上起吊的模板共23片，尺寸1.82×0.91m，单片均重13.08kg，4袋扣件每袋分别是18、20、23、24只，单只扣件均重1kg，起吊物总重约385kg。

（一）直接原因

工地使用改装吊车进行吊装作业时，吊物被卡导致吊车倾倒，失去平衡的吊臂砸中下方的作业人员是本起事故发生的直接原因，具体原因分析如下：

1.该吊车未按照起重机相关标准设计、制造和检测合格，其安全性能无法保证，缺少防超载安全装置（起重量限制器、起重力矩限制器），在吊物被卡造成实际起重量急剧增大的情况下，不能及时发出报警信号或者自动切断起升动力源，最终造成吊车倾覆；

2.王龙明未经过起重作业专门培训，对起重机安全操作规程掌握不全面，在起重作业过程中吊物被卡造成实际起重量急剧增大的应急处置能力不足，未能及时有效的控制吊车倾覆；

3.毛荣生在吊装作业过程中，处于吊臂下的危险区域，在吊车发生倾倒时被吊臂压倒。

（二）间接原因

1.百尊公司对毛建华班组组织实施的吊装作业缺乏有效的安全管理，未采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场的事故隐患；毛建华班组在组织物料转运时，租用不符合标准的自制吊车和无相应起重作业操作资格的人员进行吊装作业，也未安排专人进行现场安全管理，是造成本起事故发生的间接原因之一。

2.中锦欣公司项目监理组，对监理单位进行吊装作业的安全监理不到位，是造成本起事故发生的间接原因之二。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.王龙明，改装吊车的所有人和驾驶员，使用未经专门设计、制造和检测合格的吊车承接吊装业务，本人也未参加专门的培训取得相应的起重作业操作资格，对本起事故负有直接责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.毛荣生，江苏百尊建设有限公司劳务班组辅助工，在起重作业过程中，擅自进入吊臂下的危险区域，对本起事故负有直接责任，鉴于已死亡，免予追究相关责任。

3.毛建华，江苏百尊建设有限公司劳务负责人，租用不符合相关标准的吊车和无相应起重作业操作资格的人员进行吊装作业，在吊装过程中未安排专人进行现场安全管理，对本起事故负有安全管理责任。建议由江苏百尊建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

4.钱鹏，江苏百尊建设有限公司法定代表人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任。建议由常州市金坛区安全生产监督管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

5.崔建新，江苏百尊建设有限公司项目负责人，对劳务班组的安全管理不到位，对本起事故负有安全管理责任。建议由江苏百尊建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

6.卢小银，江苏百尊建设有限公司项目经理，未认真履行项目经理安全生产工作职责，现场管理工作主要交由崔建新负责，对劳务班组的安全管理不到位，对本起事故负有安全管理责任。建议由江苏百尊建设有限公司按照公司管理规定进行处理。

7.凌巧敢，南京中锦欣信息咨询有限公司项目总监，对施工现场安全监管不到位，对本起事故负有监理责任，建议由南京中锦欣信息咨询有限公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

江苏百尊建设有限公司未认真落实安全生产主体责任，对吊装作业的安全管理不到位，未认真排查消除施工现场的事故隐患，对本起事故负有单位管理责任。因此，对负有责任的江苏百尊建设有限公司，建议由常州市金坛区安监局依据相关法律法规给予行政处罚。

上述人员和上述单位在本起事故中负有责任的其他人员由各自公司依据管理规定进行处理，并将处理结果报常州市金坛区安监局备案。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门与单位要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.建设、监理、施工等单位要认真执行国家安全生产有关法律法规，认真履行安全生产工作职责，进一步落实主体责任，落实各级各类人员的安全生产责任制，并督促从业人员严格执行。

2.江苏百尊建设有限公司要进一步建立健全施工现场的安全生产保障体系，加强对下属施工班组的安全管理，切实提高班组负责人和从业人员的安全意识与能力，配齐安全管理人员，合理组织施工，加大施工现场安全检查力度，及时排查消除事故隐患；要将临时租用的起重机机械及操作人员等纳入到本单位的统一管理中，认真审查租用设备及人员的安全条件，不合格的坚决不予使用，作业时督促操作人员严格遵守相关操作规程。

3.南京中锦欣信息咨询有限公司要进一步履行施工现场的安全监理职责，督促施工单位严格执行相关建筑施工安全管理规定，加强施工现场安全监督，确保工程安全。

4.常州华科工程建设有限公司要切实履行安全工作职责，督促该项目相关单位落实安全生产主体责任，落实安全防范措施，防止各类事故的发生。

5.江苏金坛经济开发区管委会以及金坛华罗庚科技产业园管委会要举一反三,按照安全生产“党政同责、一岗双责”的要求, 针对辖区各类建设工程的实际情况，严格安全监管措施，加大监督检查力度，及时查纠违法违规行为，督促施工单位落实安全生产主体责任。

6.金坛区水利建设主管部门要严格贯彻落实党中央关于“管行业必须管安全”的要求，切实提高对安全生产重要性的认识，牢固树立安全发展理念，依据相关法律、法规、政策和技术标准，加强本行政区内的水利工程质量与安全生产监督。