2020年3月30日7时30分左右，金坛区金坛大道南侧、金湖路东侧的四季雅苑2号地块项目工程，安徽图铎建筑劳务有限公司的施工班组在29#楼安装施工升降机停层平台外侧防护板过程中发生一起起重伤害事故。事故造成一人死亡，直接经济损失140万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2020年3月31日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和开发区规建局相关人员参加的“3·30”起重伤害事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1.名   称：安徽图铎建筑劳务有限公司（以下简称图铎公司）

2.类   型：有限责任公司（自然人投资或控股）

3.住   所：安徽省芜湖市无为县无城名流家苑1幢一层自西向东第3间门面

4.法定代表人：章红侠

5.经营范围：承接施工总承包工程、专业承包工程、施工劳务、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、园林绿化工程、土石方工程、建筑装饰装修工程、建筑幕墙工程、地基与基础工程、城市照明工程、通信工程、环保工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、体育场地设施工程、模板脚手架工程、建筑机电安装工程、消防设施工程、古建筑工程施工；室内装潢；建筑设备租赁；建筑材料租赁、批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.《安全生产许可证》编号：（皖）JZ安许证字[2013]011461

7.《建筑业企业资质证书》编号：D334062838；资质类别及等级：施工劳务不分等级，模板脚手架专业承包不分等级

8.图铎公司成立于2012年，法定代表人兼总经理章红侠，主要从事建筑劳务分包业务，因公司主要业务在浙江、上海和江苏地区，公司在杭州设有办事处，除常驻项目的管理人员外，章红侠及公司其余管理人员均在杭州办事处办公。公司目前有10名管理人员，劳务人员根据施工需要临时招募，2019年开票约1亿元。

（二）事故相关单位

1.建设单位

常州绪阳房地产开发有限公司（以下简称绪阳公司），类型：有限责任公司（法人独资），住所：金坛区尧塘街道尧汤路8号，法定代表人：姜华，成立日期：2018年11月5日，经营范围：房地产开发与经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.监理单位

常州凯联工程监理有限公司（以下简称凯联公司），类型：有限责任公司，住所：常州市金坛区东环一路669号，法定代表人：于秋阳，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、园林景观工程监理服务等，《工程监理资质证书》编号：E132015902-4/1；资质等级：房屋建筑工程监理甲级等。

3.施工总承包单位

上海家树建筑工程有限公司（以下简称家树公司），法定代表人：邹银寿，企业住所：上海市闵行区虹梅南路2638弄333号，经营范围：承包境内外房屋建筑工程和境内国际招标工程、市政公用工程、钢结构工程、地基与基础工程、机电设备安装工程、建筑装修装饰工程、特种专业工程、起重设备安装工程、电子工程、建筑智能化工程、消防设施工程、防腐保温工程、建筑防水工程、建筑幕墙工程、园林古建筑工程、环保工程的施工等；《安全生产许可证》编号：（沪）JZ安许证字[2016]011899；《建筑业企业资质证书》编号：D131074669；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级等。

4.施工升降机出租单位

常州市天任建筑机械有限公司（以下简称天任公司），法定代表人：顾金虎，企业住所：钟楼区邹区镇琵琶墩村，经营范围：施工电梯、混凝土泵车、钢结构件、施工电箱、升降脚手架、物料提升机、塔式起重机、工业简易电梯、建筑机械配件制造；机械设备租赁、安装、拆卸、调试；提供施工设备服务；升降机及自产产品的维修等；《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2008]040030-1；《建筑业企业资质证书》编号：D232055883；资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包贰级等。

（三）工程概况

金坛区四季雅苑2号地块项目工程，位于常州市金坛区金坛大道南侧、金湖路东侧，建设规模186329.69平方米，工程内容包括：18#-31#住宅楼、地下车库、B3#-B5#配电房，该工程先后取得《建设用地规划许可证》（地字第320482201900043号）、《建设工程规划许可证》（建字第320482201900060号）等。2019年5月，绪阳公司采用直接发包的方式将该工程的施工总承包发包给家树公司、将工程监理直接发包给凯联公司，随后办理了《建筑工程施工许可证》（施工许可编号320482201906140101）。

（四）工程实施情况

2019年5月8日，绪阳公司与凯联公司签订《建设工程监理合同》，由凯联公司对四季雅苑2号地块项目工程实施监理，监理范围包括质量控制、进度控制、安全生产监督管理和现场协调，签约酬金306.3万元，项目总监理工程师为杨琛亮。

2019年5月12日，绪阳公司与家树公司签订《建设工程施工合同》，签约合同价3.44亿元，计划工期2019年5月30日—2021年7月30日，家树公司以公司直属的直管4部为班底组建项目部进场，项目经理原为任晓春，2020年1月公司重新任命丁世楠担任该工程的项目经理，直管4部负责人为王华平，该工程的现场负责人是张国平。

2019年5月30日，家树公司与图铎公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，将四季雅苑2号地块项目工程的木工、泥工、钢筋工、油漆工、脚手架工、粉刷工、吊装工、水电工及另星综合用工等劳务工作分包给图铎公司，同时图铎公司提供部分小型施工工具及零星辅助材料，劳务报酬为9400万元，图铎公司安排罗国强为劳务员，负责对进场劳务工人登记建档、安全教育和日常工作考勤等。

2019年10月9日，家树公司与天任公司签订《施工升降机租赁、人工、安拆合同》，家树公司将四季雅苑2号地块项目工程所用的施工升降机相关业务分包给天任公司，包括设备进出场、加节、附墙杆、安拆装，配备机械操作人员，日常保养维修工作及相应配套服务。合同暂估总价460万元，天任公司安排徐伟锋为驻工地代表。

（五）事发升降机情况

事故发生在29#楼南侧施工升降机第8-9层停层平台的外侧，29#楼总高34层，为框架剪力墙结构，事发时正在进行14层主体施工。

天任公司在29#楼南面东侧安装了型号为SC200/200的施工升降机（设备备案编号：苏备DAS19100007），该施工升降机的停层平台已根据施工进度搭设至14层，其中1-8层在平台南侧悬挂有楼层牌，平台两侧用黄色木板封闭到第9层。天任公司安排高德香操控该施工升降机东侧的笼梯，各楼层停层平台都安装了呼叫按钮，高德香根据呼叫按钮的显示将升降机升降至相应的楼层，升降机在每次启动的同时会发出短暂的铃声。

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：3月29日上午，家树公司项目部安全主管邵桂林在对29#楼巡查的时候发现29#楼施工升降机停层平台外侧封闭板只做到7层，而停层平台已经搭设到14层，邵桂林便让图铎公司综合用工班组长陈尧荣安排工人去29#楼安装施工升降机停层平台外侧封闭板，随后，陈尧荣安排木工朱岳华和辅工杨宪云（死者）施工，当日下班前两人把8层外侧封闭板装完。3月30日早上6时左右工人上班后，陈尧荣安排朱岳华和杨宪云继续安装29#楼施工升降机停层平台外侧封闭板。工作至7时30分左右，朱岳华正在9层平台上锯用于安装的木板，突然听到杨宪云发出“啊”的叫喊，他应声寻找时发现杨宪云处于8层平台的钢管脚手架上、头及部分伸出平台外的身体被卡在升降机门和8层平台外侧的间隙内。

2.应急处置情况：朱岳华见状后，立即打电话给班组长陈尧荣，其他在场人员发现情况后也先后向项目部进行了汇报，张国平、陈尧荣等赶到现场后立即组织抢救，救援人员拆掉部分木板和钢管后终于将杨宪云救出。随后接报后赶到的120救护车将杨宪云送往区人民医院抢救，终因伤势过重，杨宪云于当日死亡。

接到报告后，区应急管理局、公安部门、开发区规建局的相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。开发区规建局对该工地下达暂时停工通知书。

3.事故应急救援评估

事故发生后，现场人员立即组织救援并拨打了120，救护车赶到后将杨宪云送往医院，无时间上的拖延等待。相关部门在接到事故报告后，第一时间相继赶赴现场进行处置，事故有关单位和人员均到场。经评估，本次事故应急救援工作基本及时有效。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“3·30”事故，造成1人死亡，死者：杨宪云，男，回族，57岁，建筑工地辅助工，安徽省淮南市谢家集区孤堆回族乡人。事故造成直接经济损失140万余元。

四、事故性质和事故原因分析

事故调查组经过调查、取证和分析，事故原因分析如下：

（一）直接原因

杨宪云在升降机正常进行升降作业的情况下冒险将身体伸出平台外，且未在升降机启动电铃响过以后及时进行躲避，在升降机提升到杨宪云的作业区域后将杨宪云卡在升降机门与平台之间致其重伤身亡是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.图铎公司未建立健全施工现场的安全管理体系，未认真教育和督促作业人员严格执行建筑施工各项安全生产规章制度和安全操作规程，对升降机平台外侧封闭板安装作业的安全管理不到位，未对可能形成交叉作业的施工风险进行辨识管控，未及时发现和制止作业人员的冒险作业行为，是造成本起事故发生的间接原因之一。

2.家树公司项目部对劳务分包单位的安全生产统一协调管理不到位，未督促劳务分包单位建立健全现场安全管理体系，对劳务班组开展的升降机平台外侧封闭板安装作业的安全管理不到位，未及时发现并督促劳务分包单位整改作业过程中的各类事故隐患，是造成本起事故发生的间接原因之二。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.杨宪云，安徽图铎建筑劳务有限公司辅助工，对作业现场的危险因素辨识不清防范不够，在升降机正常作业的情况下冒险将身体伸出平台外，是造成本起事故发生的直接责任者，鉴于已死亡，免于追究责任。

2.邵桂林，上海家树建筑工程有限公司项目安全主管，未认真履行安全管理人员安全生产工作职责，未加强对施工现场的安全检查和管理工作，未对升降机平台外侧封闭板安装作业风险进行辨识管控，对本起事故负有安全管理责任，建议由司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3.陈尧荣，安徽图铎建筑劳务有限公司综合用工班组负责人，对本班组工人的安全教育提醒不够，对升降机平台外侧封闭板安装作业的现场管理不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由安徽图铎建筑劳务有限公司按照公司管理规定进行处理。

4.罗国强，安徽图铎建筑劳务有限公司劳务员，未认真组织开展对进场作业人员的安全教育和培训工作，未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对本起事故负有安全管理责任，建议由安徽图铎建筑劳务有限公司按照公司管理规定进行处理。

5.章红侠，安徽图铎建筑劳务有限公司法定代表人、总经理，未认真履行单位主要负责人安全生产工作职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

6.丁世楠，上海家树建筑工程有限公司项目经理，未认真履行项目经理安全生产工作职责，对分包单位的安全生产统一协调管理不到位，对本起事故负有管理责任，建议由上海家树建筑工程有限公司按照公司管理规定进行处理。

7.张国平，上海家树建筑工程有限公司项目现场负责人，未认真履行项目负责人安全生产工作职责，未加强施工现场安全管理，对本起事故负有管理责任，建议由上海家树建筑工程有限公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

安徽图铎建筑劳务有限公司未建立健全施工现场的安全管理体系，未认真组织开展对进场作业人员的安全教育和培训工作，未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任，建议由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和相关部门要根据事故处理“四不放过”的原则，扎实采取措施，防止事故的发生：

1.安徽图铎建筑劳务有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，进一步建立健全施工现场的安全生产保障体系，配齐安全管理人员，加大施工现场安全检查力度，及时排查消除事故隐患，加大对作业人员安全培训教育力度，提高员工危险辨识和防范事故的能力，落实班前安全交底，认真教育和督促作业人员严格执行建筑施工各项安全生产规章制度和安全操作规程，确保施工安全。

2.上海家树建筑工程有限公司要切实履行施工总承包单位安全管理职责，严格执行建筑施工安全管理规定和技术规范，加强对分包队伍的管理，将安全生产管理工作贯穿施工全过程，消除安全管理盲区。

3.常州凯联工程监理有限公司要切实履行施工现场的安全监管职责，根据施工现场的作业合理开展监理活动，保证施工作业始终在监理人员的安全监督下进行，认真督促施工单位严格执行建筑施工安全管理规定，加强施工现场安全监督检查，并督促相关单位及时消除事故隐患，确保工程施工安全。

4.常州绪阳房地产开发有限公司必须切实履行安全工作职责，督促该项目相关单位落实安全生产主体责任，落实安全防范措施，防止类似事故的发生。

5.相关主管部门也应切实履行监督管理职责，督促工程各参建单位依法履行安全生产主体责任，加大对在建工程的监督检查，及时协调解决施工过程中的各类安全问题，及时查纠违法违规行为，防止各类事故的发生。

常州市金坛区政府“3·30”起重伤害事故调查组