2020年4月3日16时30分左右，武进区湟里臻琪搬运服务部在常州市金坛区飞荣达科技园5#楼3楼组织搬运设备过程中发生一起起重伤害事故。事故造成1人死亡，直接经济损失78万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2020年4月6日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局、市场监督管理局和开发区管委会相关人员参加的“4·3”起重伤害事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位

1.名   称：武进区湟里臻琪搬运服务部（以下称臻琪搬运服务部）

2.类   型：个体工商户

3.经营场所：武进区湟里镇河南村委河南村18号

4.经 营 者：毛文星

5.经营范围：非道路运输站（场）内搬运装卸。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故相关单位

1.名   称：常州讯磁科技有限公司（以下称讯磁公司）

2.类   型：有限责任公司

3.住   所：常州市金坛区华业路139号

4.法定代表人：付怡

5.经营范围：微电子元器件、光电设备、人工智能、通讯领域内的技术开发、技术转让、技术咨询和技术服务；计算机系统集成服务；网络工程、通讯工程施工；通讯设备、电子设备的网上销售；商务信息咨询；电子产品、建筑材料、五金交电、通讯设备、计算机辅助设备及耗材、仪器仪表、安防设备、日用百货的销售；通讯设备零部件的生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.企业概况：讯磁公司成立于2019年07月10日，现租用飞荣达科技（江苏）有限公司的5#楼3楼厂房开展生产经营活动，公司现有管理和技术人员20余人，目前尚处于筹备阶段，尚无产品销售。

（三）事发搬运业务发包情况

2019年7月，讯磁公司进驻飞荣达科技园5#楼3层后，出于客户验厂需要，将从飞荣达科技（江苏）有限公司借来的2台圆刀机（每台长6米、宽约1.2米，高约2米，重约7.5吨）通过搬家公司吊运到租用的生产区域内，期间并未用于生产。2020年3月底，飞荣达科技（江苏）有限公司有关负责人通知讯磁公司总经理付怡，让他把两台圆刀机还给飞荣达科技（江苏）有限公司，并将设备搬运到飞荣达科技园6#楼3楼。付怡让公司主管生产工艺的工程师马国强具体负责本次的搬运工作。

4月2日上午，马国强与臻琪搬运服务部负责人毛文星进行了联系，等毛文星到场后，马国强带着他到现场看了一下，告诉毛文星本次的搬运工作内容，随后毛文星通过微信向马国强发送了一份报价单，马国强经请示过总经理付怡后，在微信中与毛文星约定4月3日搬运。

（四）事故中的设备情况

1.汽车起重机：事发现场使用的起重设备为一辆三一牌汽车起重机，型号为：SYM5385JQZ(STC350H)，整备质量：37600kg，所有人：徐晓，车辆号牌：苏DJQ160。该起重机为毛文星从徐晓处临时租赁使用，当天由徐晓雇佣的驾驶员王旭驾驶该车辆前往事发现场并由王旭操作起重机作业。

2.叉车：事发时毛文星驾驶的是一辆龙工牌CPC50L内燃平衡重式叉车，整机重量6370kg，额定起重量：5000kg，该车为毛文星于2020年3月购入，尚未办理注册登记并取得车辆号牌。

3.吊运作业平台：事发吊运作业平台为毛文星自备的钢质平台，由整块长方型钢板（长6.5米，宽2.5米）底部焊接槽钢骨架（长5.7米，宽2.5米，高0.22米）构成，钢板长端底部留出0.8米的伸长区域，伸长区顶端两侧各留有1个22mm的孔洞，作业时通过螺栓将该平台与其他作业面固定；非伸长区的4个角各焊有一只吊耳，吊运时利用4根钢丝绳通过吊扣与吊耳连接，4钢丝绳上端与2根金属吊梁相连，吊梁通过吊带合并悬挂到吊车的吊钩上。

（五）吊运作业方式

飞荣达科技园5#楼3层西墙上有一个预留门洞，用于大型设备及原料、成品的进出，此次需要吊运的设备也是通过这个门洞将设备吊出。吊运作业开始前，毛文星安排汽车起重机将吊运平台吊至3层门洞口，由工人协助汽吊将平台伸长区与楼面搭接后在平台孔洞位置的楼面钻出孔洞，再通过螺栓将钢板平台与楼面固定。平台固定后毛文星等人将需搬运的设备通过叉车运上平台固定后，工人拆去固定螺栓，通知汽车起重机将设备吊下。

二、事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过：4月3日上午8时左右，毛文星带着毛留大、毛永杰、杨明根和叉车及搬运设备到达讯磁公司，上午毛文星等做好吊运前的准备工作，下午毛文星等人继续进行搬运作业，他们先将2台圆刀机分次吊至1楼。至16时左右3楼的搬运工作接近扫尾，当时3楼还剩下叉车和两块垫在圆刀机下面的钢板，毛文星等人准备将叉车和两块钢板一次吊运下去。他们先将两块钢板放到吊运作业平台上，随后将叉车开上钢平台并用木方将叉车轮胎固定好，拆除螺栓后通知王旭起吊。王旭操作起重机试吊后发现超重报警，便走出驾驶室告诉楼上的毛文星等人超重无法起吊，毛文星便回到叉车上准备将叉车先开回楼层。叉车从吊运作业平台上往回倒车的时候，钢质平台前方突然翘起，为让吊运作业平台保持平衡，毛文星又操作叉车向前开，结果已经处于悬空状态的吊运作业平台因受力不均失衡，毛文星连同叉车一起从吊运作业平台靠墙一侧掉落。

2.事故救援情况：在3楼门洞口处的毛留大、毛永杰等人目睹了事发的整个过程，事故发生后，在场人员立即赶到楼下将毛文星从叉车里救出来，同时拨打了120，救护车赶到后将毛文星送到金坛区人民医院，终因伤势过重，毛文星经抢救无效于当日死亡。

接到事故报告后，区公安部门、应急管理局和开发区管委会的相关人员先后赶到事发现场了解情况，指导善后处理工作。

3.事故应急救援评估

事故发生后，现场人员立即组织开展抢救，同时拨打120，无时间上的拖延等待。相关部门在接到事故报告后，第一时间相继赶赴现场进行处置，事故有关单位和人员均到场。经评估，本次事故应急救援工作基本及时有效。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

“4·3”事故，造成1人死亡，死者：毛文星，男，48岁，臻琪搬运服务部负责人，身份证号：320483XXXXXXXXXX12，武进区湟里镇河南村委河南村人。事故造成直接经济损失78万余元，其中讯磁公司补偿死者家属68万元，损毁叉车价值约10万元。

四、事故性质和事故原因分析

（一）直接原因

吊运作业平台连接楼面的螺栓被拔掉，进行试吊后，吊运作业平台被吊起，处于悬空状态，毛文星在已处于悬空状态的吊运作业平台上驾驶叉车移动，叉车的运动引起悬空吊运作业平台的失稳，最终导致叉车及驾驶员从吊运作业平台的一侧坠落，是造成本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.臻琪搬运服务部承接设备搬运工作后，未制定专门的搬运作业方案，对使用吊车和吊运作业平台吊运设备和车辆的安全风险辨识不足，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，是造成本起事故发生的间接原因之一。

2.讯磁公司对臻琪搬运服务部组织的设备搬运工作的安全生产统一协调管理不到位，是造成本起事故发生的间接原因之二。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析,事故调查组认定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

经事故调查组集体讨论，对责任单位和有关责任人提出如下处理建议：

（一）事故责任人员

1.毛文星，臻琪搬运服务负部负责人，对使用吊车和吊运作业平台吊运设备和车辆的安全风险辨识不足，吊运作业平台已脱离固定物的情况下冒险到吊运作业平台上驾驶叉车，最终连同叉车一起坠落地面死亡，对本起事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，免于追究责任。

2.马国强，讯磁公司工程师，受公司总经理安排负责本次设备搬运工作，对毛文星组织的设备搬运工作中的安全生产统一协调管理不到位，对本起事故负有安全管理责任，建议由常州讯磁科技有限公司按照公司管理规定进行处理。

（二）事故责任单位

1.武进区湟里臻琪搬运服务部未制定专门的搬运作业方案，对使用吊车和吊运作业平台吊运设备和车辆的安全风险辨识不足，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有单位管理责任。鉴于武进区湟里臻琪搬运服务部为个体工商户单位，其负责人毛文星已在本起事故中死亡，免于追究责任。

2.常州讯磁科技有限公司对臻琪搬运服务部组织的设备搬运工作的安全生产统一协调管理不到位，违反了相关安全生产法律法规的规定，由常州市金坛区应急管理局依据相关法律法规给予处理。

六、事故防范和整改措施建议

上述单位和负有安全生产监督管理职责的部门要根据事故处理“四不放过”的原则，举一反三，扎实采取措施，防止各类事故的发生：

1.常州讯磁科技有限公司应切实落实企业安全生产主体责任，发包前应严格查验承包单位资质，并与之签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责，作业中加强对作业现场安全生产工作统一协调、管理，认真排查治理各类事故隐患。

2.属地政府也要切实履行安全生产“党政同责、一岗双责”要求,加强对辖区内企业安全生产工作的监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，加大对企业的安全生产检查力度，确保生产安全。