2018年7月7日上午13时25分许，位于江苏省启东市吕四港镇东皇山村大洋桥北侧码头的启东市文杰建材经营部，一名清仓工在作业过程中发生起重机械伤害事故，事故造成1人死亡。

根据《特种设备安全法》、《特种设备事故报告和调查处理导则》等法律规范的规定，启东市人民政府成立了由市管局牵头，监察委、安监局、公安局、总工会、交通局及吕四港人民政府组成的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

事故单位：启东市文杰建材经营部，统一社会信用代码：320681600816733，经营场所：启东市吕四港镇东皇山村，经营者姓名：周文杰，组成形式：个人经营，经营范围：建材销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年7月7日上午8点30分开始，黄连兴操作起重机将江海货5188号干货船运输的黄泥，吊运至货车上，约10点左右，黄连兴有事离开。约12点30分起，周金林操作起重机继续吊运，樊炳贤同时在船舱里将分散在船舱黄泥聚拢便于吊运。13点25分左右，周金林吊运船舱靠近码头里侧黄泥时，由于看不见该起重机抓斗在船舱里的方位，采取估略操作的方式，将船舱中的黄泥运出船舱，在操作该起重机抓斗起运过程中发现抓斗夹住樊炳贤胸部，樊炳贤头向下，遂即操作该起重机将樊炳贤放回船舱。事发时，周金林和樊炳贤在现场作业，周围无其他目击者。

事故发生后，周金林立刻到船舱查看樊炳贤伤情，并立即拨打120急救电话，并向周边求助，在江海货5188船长张根明、码头工人高应生、施正祥协助下将樊炳贤运出船舱等待救治，13时45分启东市第二人民医院救护车到达现场，经医生检查，宣告樊炳贤已经死亡。事故发生单位对樊炳贤进行了赔偿等善后处理。

事故发生后，事故发生单位及时进行了报告，市安全生产监督管理局、市市场监督管理局、市公安局、吕四港镇人民政府等迅速派员赴现场，并成立事故调查组对事故进行了调查处理。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

1、该起事故造成1人死亡。死者樊炳贤，男，汉族，1963年11月17日出生，身份证号码：320626196311173610。户籍地：江苏省启东市，系雇佣工人。

2、事故未造成设备损坏。

3、事故造成直接经济损失约100多万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

清船工樊炳贤在进入危险区域作业时，未观察现场状况，未确保自身安全，是导致本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、启东市文杰建材经营部未认真履行安全生产管理职责，员工在未取得特种作业操作证的情况下进行作业，作业现场缺乏组织指挥体系，安全生产责任制落实不到位，未执行检验机构工作联络单停止使用起重机械的要求，隐患排查治理不到位，员工安全意识淡薄，对员工的安全教育和安全培训不到位。

2、起重机司机周金林，在作业区域存在视觉盲区，现场无人指挥、监护，未取得起重机械特种设备作业人员证的的情况下违章操作起重机。

（三）事故性质

这是一起缺乏安全基本常识，在未确保安全的前提下进入危险作业区域，作业现场安全生产责任制落实不到位，现场缺乏统一协调、管理，作业人员未严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，安全教育培训不到位，事故隐患排查治理不到位而引起的责任事故。

五、事故责任认定及对责任者的处理意见

（一）对事故责任单位的认定及处理建议

启东市文杰建材经营部安全生产责任制未有效落实，安全管理工作不到位，安全教育培训不到位，事故隐患排查治理不到位，对这起事故负有全部责任。

建议由特种设备安全监督管理部门参照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定，对启东市文杰建材经营部进行行政处罚。

（二）对事故责任人的认定及处理建议

1、樊炳贤安全防范意识淡薄，无最基本的起重作业安全常识，起重作业期间违规进入起重机倾覆线所在回转区域，应对事故负主要责任。

鉴于樊炳贤已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、周金林，在未取得作业人员操作证，未仔细观察现场和无人指挥、监护的情况下违章操作起重机，应对事故承担主要责任，建议司法机关按相关法律法规进行处理。

3、徐林，作为启东市文杰建材经营部日常管理人员，对作业现场缺乏有效管理，未安排现场指挥人员协助作业，未安排持证人员操作起重机械，未开展相关安全教育培训，未落实检验机构停止使用起重机械并限期整改的要求，应对事故负主要责任，建议司法机关按相关法律法规进行处理。

4、周文杰，作为启东市文杰建材经营部经营者，安全生产主体责任未落实，安全管理不到位，事故隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位，应对事故负次要责任。建议由特种设备安全监管部门参照《特种设备安全法》第九十一条的规定，对周文杰进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

启东市文杰建材经营部应吸取教训，有效落实安全管理主体责任，健全安全管理制度，完善管理措施，切实贯彻相关法规、规范和技术标准，强化作业现场安全监管，确保作业现场符合有关安全作业要求，加强安全知识和操作规范的培训教育，认真开展事故隐患自查自纠，确保安全生产。