2019年8月2日8时30分左右，辽阳钢铁有限公司发生一起起重伤害事故，事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约108万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受市政府委托，辽阳市应急管理局会同市监察委、市总工会、辽阳县公安局组织成立了事故调查组，并邀请了市检察院派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

辽阳钢铁有限公司（以下简称辽阳钢铁公司）成立于2003年2月28日，位于辽阳县刘二堡镇经济开发区，占地108亩，建筑面积16万平方米，有限责任公司。现有员工1350人，现有装备450立方米高炉一座，680立方米高炉一座，180平方米烧结机一台，60吨转炉一座，50吨电弧炉两座及与上述设备相匹配的附属设施、公辅设施。主要产品为钢坯、线材、型材生铁。

（二）工程情况

2019年7月26日，辽阳钢铁公司董事长解生礼在炼钢车间安排副经理林沛生找人给车间顶棚安装彩钢板。林沛生找来吴照霜，解生礼问其是否有资质，吴照霜称有资质。解生礼让吴照霜与公司签份合同，用什么料找林沛生。林沛生让吴照霜找辽阳钢铁公司马丽影签合同。7月28日，吴照霜带人到现场安装顶棚彩钢板，林沛生问其是否签了合同，吴照霜说马丽影不管了，让他找安全科，但安全科没人，没有价格表，无法签。7月30日，解生礼让林沛生安排把车间南侧也安装上彩钢板。林沛生又找到吴照霜，让其把车间南侧也安装上彩钢板。8月1日，吴照霜开始安装车间南侧彩钢板作业，林沛生让吊车调度郭庭玉安排吊车吊吊篮配合安装。

(三)现场及设备情况

1.炼钢车间厂房南侧房顶东数第三根槽型钢檩条（距地面约17米高）探出800mm长、5mm厚受力扭曲变形，末端微有上翘，距末端200至300mm间有钢丝绳索斜线勒痕。

2.作业使用20吨汽车吊，吊索吊具完好无损，吊钩无变形无断裂，拆解吊钩防脱钩装置，压力弹簧锈蚀变形。

3.吊篮的索具是用钢丝绳、卡扣、马蹄型卸扣组成，马蹄型卸扣作为吊环使用（应使用直环卸扣做吊环使用）。钢丝绳没有机械变形和断丝现象，马蹄形卸扣没有变形，卡扣也未见松动。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年8月2日5时40分左右，辽阳钢铁公司吊车驾驶员李喜增将20吨吊车开到炼钢车间作业地点东侧，稳吊后开始安装彩钢板作业。7时40分左右，因吊车所在位置影响炼钢车间作业，被要求挪到西侧作业。李喜增将吊车挪到作业地点西侧，重新稳吊后，彩钢板安装工索加宝、毕玉波、毕德祥、周全系挂好吊篮，并一同站在吊篮里面，由周全指挥李喜增起吊上升，李吉旭和曲可新负责在地面运送彩钢板。当吊篮上升到车间房顶下方侧面第二根横向横梁处后，毕德祥下了吊篮，爬到房顶负责在房顶操作滑轮，毕玉波站横梁上准备配合固定彩钢板。周全、索加宝留在吊篮内，负责将彩板固定。毕德祥、毕玉波出了吊篮后，周全向李喜增打手势，让李喜增落吊，于是李喜增开始落吊。在落吊的过程中，系挂吊篮的钢丝绳刮到房顶东数第三根探出的槽型钢檩条，导致吊环从吊钩内脱出，造成吊篮坠落到地面（距地面约13米高）。吊篮在坠落过程中因吊篮底板的跳板脱落，导致周全、索加宝从脱落的跳板处漏下，造成周全的头部、索加宝双腿被压在吊篮底下。正在附近的辽阳钢铁公司董事长解生礼听到喊声，立即过去组织救援，辽阳钢铁公司赶过来救援的工人将周全和索加宝拉出来，并拨打了120急救电话，120到达现场，确认周全已经死亡，索加宝受伤，于是将索加宝拉到市急救中心进行治疗。

三、事故原因

（一）直接原因

吊车司机李喜增在操作吊车吊着载人的吊篮下降运行时，吊篮的钢丝绳吊索刮到屋顶探身刚性檩条上，使吊钩吊点和吊篮重心不在一个重垂线上，形成侧向拉力角，在吊篮瞬间动载荷的作用下对吊钩形成侧向拉力，加之防脱钩装置中压力弹簧锈蚀变形，功能下降，导致吊环从吊钩内脱出，吊篮坠落到地面，造成在吊篮内作业的工人周全死亡，索加宝受伤。

(二)间接原因

1.吊车司机李喜增安全意识差，未严格执行公司关于《汽车吊司机安全技术操作规程》，在视线不清、无指挥人员的情况下，违规使用吊车载人作业；作业前没有检查发现吊钩的防脱钩装置中压力弹簧锈蚀变形，功能下降，已不符合规定要求的安全事故隐患。

2. 辽阳钢铁公司未认真落实公司关于外包工程的有关规定，将彩钢板安装工程发包给无安装资质的自然人，并且没有签订合同和安全协议，未认真履行对外包施工现场的安全监督管理职责，未及时发现纠正违规作业行为。

3. 辽阳钢铁公司对干部职工的安全教育培训不到位，致使干部职工安全意识差，管理人员缺乏吊车操作安全知识，吊车操作工人违章作业，公司的安全管理规章制度没有得到认真贯彻执行，发生违规对外发包和工人违章作业行为。

4.彩钢板安装承包人吴照霜，没有建筑安装施工资质，违反规定承揽彩钢板安装工程，没有对彩钢板安装作业现场进行安全管理，现场无人指挥，无安全管理人员，工人盲目作业。

四、事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、迟报行为认定

经事故调查组调查核实，该事故发生时间为2019年8月2日8时30分左右，辽阳钢铁公司报告事故的时间为2019年8月2日18时，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，认定有迟报行为。

六、事故有关责任者的处理建议

（一）有关责任人员

1.李喜增，辽钢公司吊车司机，主要负责驾驶和操作汽车吊。安全意识差，在视线不清、无指挥人员的情况下，违规使用吊车载人作业；在吊钩的防脱钩装置已不符合规定要求的情况下进行吊装作业，对该起事故负有主要责任，建议司法机关依法追究其责任。

2.吴照霜，自然人，彩钢板安装承包人。没有建筑安装施工资质，违反规定承揽彩钢板安装工程，组织安装工人进行彩钢板安装，未履行现场安全生产管理职责，对该起事故负有主要责任。建议司法机关依法追究其责任。

3.孙高策，辽钢公司车队队长，主要负责车队的全面工作。对吊车驾驶员的安全教育和培训不到位，对吊车作业现场的安全监督检查不到位，对该起事故负有直接领导责任。责成辽钢公司予以从重处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。

4.林沛生，中共党员，辽钢公司副总经理，主要负责综合部工作，彩钢板安装工程的协调管理。安排吊车违章载人作业，未认真执行公司《签订合同、安全协议管理制度》，吊装作业现场未安排专门的指挥人员，对该起事故负有主要领导责任。责成辽钢公司予以从重处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。

5.解生礼，中共党员，辽钢公司总经理，负责企业全面工作，安全生产第一责任者。对企业的安全生产管理不到位，事故报告中有迟报行为，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款之规定，建议给予其处上年年收入60%罚款的行政处罚。

(二)事故单位

辽钢公司对职工的安全生产教育培训不到位，安全生产管理不到位，存在明显违章作业行为，违章进行载人吊装作业，没有检查发现并削除吊车防脱钩装置存在的安全隐患，安全管理制度未得到有效落实，事故报告存在迟报行为，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议给予辽钢公司30万元罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.辽钢公司要加强对干部职工的安全教育培训，提高管理人员的安全生产管理水平，提高吊车操作人员的安全意识，严格执行岗位安全技术操作规程，严禁使用吊车载人作业。

2.辽钢公司要加强安全生产管理，认真落实企业安全生产管理制度和岗位安全技术操作规程，不得将建筑施工项目发包给无建筑施工资质的单位和个人，加强对外包施工作业现场的安全监督管理，避免生产安全事故发生。

3.辽钢公司认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，全面履行企业安全生产主体责任。要认真吸取事故教训，举一反三，加强对各类特殊作业人员安全教育培训和作业现场的监督管理，严格执行国家有关特殊作业规定，确保企业生产安全。